在接受泼尼松≥80mg/天或等效药物治疗的患者中,皮质类固醇所致精神障碍(CIPD)的发病率超过18%。与其他自身免疫性疾病患者相比,狼疮患者发生CIPD的风险更高。CIPD与狼疮本身的神经精神症状存在重叠,但情绪症状更多见,尤其是轻躁狂和躁狂。
急性CIPD的最佳治疗方案尚无共识,目前建议使用抗精神病药快速管理,但这一过程并不总是顺利的。近日发表的一例个案报告中,一名男性狼疮患者在接受类固醇治疗后发生躁狂伴激越,奥氮平对症治疗后躁狂症状的强度及数量不降反升;进一步使用氯硝西泮及氟哌啶醇,症状快速改善,考虑可能部分与氯硝西泮的5-HT能效应有关。
患者男,20岁,既往无精神疾病史,因弥漫性关节痛入院,实验室检查示伴低白蛋白血症的狼疮性肾炎。予每日1,000mg甲泼尼龙冲击治疗3天,随后静脉推注120mg/d,分每日两次给药。患者很快出现急性激越及躁狂症状,包括攻击及脱抑制行为。换用泼尼松口服治疗,逐渐减量至60mg/天,精神症状暂时缓解。
一周后,患者躁狂症状复发,包括睡眠需求减少、思维奔逸、与医务人员过于熟络、随境转移等。从治疗躯体疾病的角度出发,患者仍需要使用较高剂量的泼尼松。考虑到狼疮性肾炎的存在,医疗团队未考虑使用锂盐。予奥氮平5mg单药治疗,每日两次。然而在接下来的3天内,躁狂症状反而较前加重,并新出现了明显的夸大妄想,导致临床相更加复杂。
停用奥氮平,予每8小时口服一次氯硝西泮1mg,联用氟哌啶醇5mg每天两次进一步控制激越。3天后,躁狂症状迅速得到控制,睡眠节律恢复,妄想消失,社会抑制适切,思维进程回归线性及目标导向,无攻击或激越急性发作。
图1 患者精神症状的变化轨迹
(Schoenfeld E, et al. 2022)
1周后患者带药出院,泼尼松30mg/天在随后一个月内逐渐减至10mg/天。鉴于精神症状已消失,出院时停用氯硝西泮,并在随后数周内逐渐减停氟哌啶醇。出院2个月后的复诊中,精神症状仍控制良好。
本文作者并不能充分确定,本例患者在使用奥氮平出现矛盾反应后,究竟是氯硝西泮、氟哌啶醇还是两者共同显著改善了皮质类固醇所致精神症状。然而有理由相信,氯硝西泮在其中起到了关键的作用。
既往报告表明,非典型抗精神病药偶可因为过度拮抗5-HT2受体,间接削弱前额叶皮层对多巴胺能的抑制,且程度超过药物对多巴胺D2受体的直接拮抗,其净效应是促进躁狂的发生。由于针对5-HT能的活性有限,氟哌啶醇不易受到该机制的影响,可能有助于本例患者的症状缓解。
然而,奥氮平的半衰期长达54小时,即便突然停药,在接下来的3天内仍可能保持部分活性。除了相对较长的半衰期外,氯硝西泮不同于其他苯二氮䓬类药物的一个特点在于,该药具有5-HT能激动效应,可提升突触5-HT浓度及可利用度。本文作者猜测,本例患者的奥氮平矛盾反应的背后存在5-HT能机制,而氯硝西泮加速了这一进程的逆转及症状的改善。
就本例患者精神症状的病因学而言,5-HT能可能与多巴胺能扮演了同等重要的角色,这也与「皮质类固醇可降低5-HT水平」以及「5-HT缺乏参与了躁狂的病理生理学」的相关证据一致。针对使用非典型抗精神病药后发生矛盾反应的患者,尤其是使用类固醇后发生躁狂的患者,氯硝西泮的应用值得进一步探索。
文献索引:Schoenfeld E, Viswanathan R, Larios DA, et al. Clonazepam to the rescue? post-steroid mania and a paradoxical response to an atypical antipsychotic. Prim Care Companion CNS Disord. 2022;24(4):21cr03086.
点击左下角「阅读原文」可查看及检索历史文章。