循证行医这个说法是我来美国以后才听到的。但医家循证行为，历史悠长。最早担任医生责任的是巫婆神棍，那个时候行医也相对简单，死说是神的旨意，莫名其妙的好了也归于神的恩典。但自有一帮人多了些心眼，发现某些临床表现与某些自然现象有关联，东碰西撞弄出些阴阳五行之类的解释。不要小瞧这些东西，那可是从巫到医的起源，循证的开始。这些东西成书就是《黄帝内经》《希波克拉底箴言录》之类。《黄帝内经》把医道上升至帝王学说高度，让人仰识，而希氏箴言录比较接地气。特别是第一条，感叹Art is long, life is short 艺长命短之余, 更指出经验骗人experience is deceive ，要后学不断循证进取。中西医学后来分道扬镳，与此不无关系。

现在资讯发达，网上泛滥所谓的资料证据，但正确解读不容易。新冠这病，大部分人感染以后，没有症状或是症状轻微。大部分人注射疫苗后，更是如此，但重症死亡仍然时有所见。现美国毎天死于新冠的仍有几百人，好像看不到尽头，简直就是一个新常见病了。

上周，一天夜班时，收入院一个新冠肺炎休克，立即上了呼吸机。这是一个正在化疗的癌症患者。今天已经不在住院病人名单上了。昨天门诊一开，有一对老夫妻要求电话急诊。老两口在上周末先后自测阳性，都有症状，都因高血压糖尿病高脂血症够入高危人群。解释了治疗付作用，太太改变主意，不要用Paxlovid ，说她已经感觉好多。先生则听劝，上了Paxlovid.  这三个病人全都是打完疫苗接种的。

一位新病人老头来看病，腹股沟斜疝，坚拒打疫苗。转给外科。现在门诊外科手术，打足疫苗的，已经不要求测核酸，这个老先生则仍要求术前阴性检测。院内口罩也是硬性规定。

FDA 批准原始株合并BA.4 and BA.5 变异株二价疫苗，估计很快就会开打。问题仍然是病毒变异太快，而这些疫苗都不足以预防感染传播。这种被动局面很难改变，但却是可以接受的代价。用清零的办法是可以止住传播，但必须全球一致行动。如果大家都不清零，坚持清零的必然是杀毒一千自伤三万，经济成本太高，什么别的事都干不好，疲于奔命，把自己累垮，很不划算。现在全世界新冠死亡数字都在下降，唯独东南亚和西太平洋地区上升。中国最终如何脱离困境，很难设想。

CDC公布的新增病例数仍是十万上下，这个数字已经不值关注。只要因新冠住院和进ICU没有大幅增加，现行防疫等级就不会改变。循证防疫，应该如此。国家不应该被一个病毒给治住了。

中国现在每一省市自治区，新发新冠病历，此伏彼起，按下葫芦起来瓢，国家无一日安生。有新增病例是一会事，有多少重症死亡？目前政策的支持证据在哪里？说是保持改开，但实际做事的效果是反的。一个标志就是所谓的航班熔断。上机前都经过严格检测阴性才能飞，为什么进关就有那么多人转阳？合理解释不外乎：一，国内外测核酸的技术方法敏感性不一样，相对于国内方法，国外的假阴性太多，二，国外的核酸检测报告有人为做假。三机上感染。要解决这个问题，为什么不在机场登机前，乘客自费，用国内方法临时快速检测？即方便乘客，又可以在一定程度上避免航班熔断，即减少重大经济损失，又避免造成实际上的闭关锁国。如果什么都不改，这个最不得人心的最好改了。

最先想到用几乎人手一个的智能手机追踪阳性患者和密接，好像是谷歌这类公司的主意，很快就发现不切实际，会弄得整个社会过步难行。中国因为阳性病侧稀少，还有一用，但已经显示出打击面太宽，敏感性太高，特异性太低的弊端，继续用现在的办法搞下去，形同做恶。腾讯们要么按循证抗疫原则，做重大改进，要弃用。类似还有动不动全员核酸检测，如此无理抗疫，居然不需要给一个拿得出来的证据？

最近湘雅医院外科医生丧德事发，网上传得沸沸扬扬，其所做所为，令人难以置信。如果属实，个人当然要负责，但湘雅充许这样的人在其医院行医，一定还有系统问题。我们来看看美国的体系:

1、医德职业道德教育，一定是医学生头一课。

2、住院医师训练阶段医德素养是评估重点。能力差一点，延迟几个月毕业就是。一旦发现素养有问题，麻烦就大了。

3、毕业后行医，拿下专业考试资格，要有州行医执照，要每两年更新一次。

4、医院行医还有严格处方权管理。在美国找可靠的医生，一个办法就是看有没有医院的处方权。这处方权也是两年更新一次。医院职工人人都有的告密权和报告医生不良行为的责任。

5 、更难的是病人满意。病人的任何相关抱怨都能有个说法，病人背后站着律师队伍，医生想犯事不是一件容易的事。

6、美国的医生酬偿体系有利于医生养廉。从某种程度上来说，这一条最重要。而国内的医患矛盾，这一条问题最大。

二十年前，刚刚开始行医不久，一天被叫去参加一个问题医生的听证会。一个已经快到职业生涯尽头的老医师，给自己开管制药品，屡教不改，大概是被药师告发，州卫生当局审案决定处分，县医学会召开这个听证会，评价处分是不是合理。我真为那个医生遗憾。美国的外科医生更不容易，住培时间几乎是我们内科的两倍。在医院手术，人人心里有一本循证行医的账本，那里敢随便动刀。如果医生行为不合职业道德，同台手术的人没有报告，也会受处分。医院一位心外科医生，手术很好，还有手术器械发明专利，一天报上点名公布他的病人术后死亡率全州最高，意味着手术指征掌握不严。他并没有受纪律处分，但立即从医院消失。据说去了中西部另一家医院。多年前一天在医生休息室，一外科医生抱着一大摞病历去复印。原来外科医生每次更新州行医执照，要把随机抽取的一定数量的病历让卫生当局指派的医生审查。切人家的肠癌，切下的组织必须有病理报告证明，癌症的病理报告必须有两名主治医签名认可，怎么可能象湘雅刘主任那样，好像完全没有循证行医概念，也完全不受循证治医的监管。美国人临床医学有今天的地位不仅是因为医务人员勤奋好学，而更多是因为体系。当临床医师，必须经过规范住院医师培训，毕业后行医，终生有监管。这个体系复杂，不能只是就事论事，不能得过且过，而非常需要系统性的方法，设计体系运作的制度和流程。这个制度流程设计和改进的理由，当然应该是基于循证。有了正确的体系，制度和流程自然会营造出好的大环境，个人在其中才有机会充分发挥才智。而系统不对，一切都会很难，甚至可以把好人逼成坏蛋。所以，学习技术技巧值得，但更值得学习研究的是体系。

最近加州政坛出了反腐大案。有高官以权谋利。抓住一个线头顺藤摸瓜，检察官一般会给罪犯讲价线，供出下一个，减刑多少，据媒体报导这个顺藤摸瓜还正在进行中。

今天报道戈尔巴乔夫逝世。如果给戈氏一个字的谥号，一定是＂真＂字，两个字谥，一定是＂天真＂。一个天真的大好人。如果普金不傻不瓜，应该给隆重国葬。国际社会谁去参加？上世纪八十年代是改革的年代，各自根据对资料证据的研判，里根撒切尔改美英向右转，大获好评。但名气和影响远不如同期的戈巴乔夫和邓小平。话说盖棺定论，戈氏荣耀得了诺贝尔和平奖。我们医院一名护士带她母亲来看病。老太婆曾经是苏联的医生，退休时正逢苏联垮台，毕生积蓄一夜归零，幸好女儿争气，把她移民到美国。移民日期今年三月。女儿说，俄乌一开战，她们家是反战人士，一看不对路，赶紧把全家弄出来。但这母女俩对戈没有一句好话。还说戈可能是被目前局势气死的 guilty to death。今天我们说循证，行医，治医，防疫都循证，治国更应该循证。循证治国的最高境界就是摸石头过河，凭资料证据效果制定政策，从这一条看，戈不如邓。不循证，资社皆误，后人做事应深思。

川渝地区终于下雨了！

谁料人间流疫瘴 ,人人全力保阴凉 

那怕鼻腔生老茧 

惊起 

臾须绿码变焦黃,都说改开生富强 

企盼 

盼时犹记初梦想 ,试订飞辰怕熔断 

罢了 

身安异域没商量

作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。

（原创）美国希望之光医疗特邀 张文刚医师  欢迎转载，请注明出处。                            全球顶级医生协会（Global Top Doctors Association）是美国加州政府正式注册的联邦政府批准的一个非营利性，非宗教，非政治性国际社会组织，总部位于洛杉矶。全球顶级医生协会为中西方医学和精神专业人士的科学研究创造更有利的环境，为他们提供机会在社区，全国以及全球服务人群，满足民众的身体与精神健康需求。

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