博习神外新青年（第55期）: 尤万春/脑血管病/以Acom为责任的多发动脉瘤的手术策略

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术者：尤万春 ，医学博士，苏州大学附属第一医院神经外科副主任医师，副教授，硕士研究生导师。南京大学-哈佛大学联合培养博士（国家留学基金委公派），致力于脑血管病的基础与临床研究。主持国家自然科学基金面上项目1项，青年项目1项，姑苏卫生拔尖人才项目1项。第七批姑苏卫生青年拔尖人才。第六季RCRC动脉瘤夹闭大赛优胜奖。“强颅星秀”第二届中青年医师创新病例大赛沪苏皖赛区一等奖。以第一或通讯作者发表SCI论文13余篇，获计算机软件著作权2项，新型实用专利1项。以主要参与人获省厅级科技奖项5项。任江苏省医学会神经外科青年委员会副主任委员，江苏省中西医结合学会神经外科专业委员会青年委员，江苏省卒中学会卒中基础与转化医学专业委员会委员，苏州市医学会神经外科分会秘书。

以前交通动脉瘤为责任动脉瘤的破裂颅内多发动脉瘤显微外科治疗

前言：颅内多发动脉瘤在全部动脉瘤中的占比26-33%不等[1]。根据动脉瘤形态及蛛网膜下腔出血特点可判断出责任动脉瘤予以处理，解除再破裂风险。其中前交通动脉瘤在动脉瘤中占比约25%，这主要源于前交通动脉的解剖结构复杂，变异最常见。外科夹闭前交通动脉瘤对显微解剖操作的要求较高，不良预后多数源于前交通动脉周围的分支血管损伤。本期神外新青年选择了两例前交通动脉瘤为责任动脉瘤的破裂颅内多发动脉瘤病例分享，现汇报如下：

病例1

患者女性，64岁，主诉：突发剧烈头痛伴恶心呕吐2小时。体格检查：神志嗜睡，精神萎靡，颈抵抗阳性。四肢肌张力不高，肌力5级，病理反射未引出。

图1.1 术前CT

术前CT：蛛网膜下腔出血，双侧侧裂池、鞍上池、桥前池等分布较为对称，其中纵裂内有较为明确的蛛网膜下腔出血。

图1.2 术前CTA

术前CTA：前交通动脉瘤，形态不规则，存在两个子囊；左侧后交通动脉瘤。

初步诊断：1.自发性SAH：前交通动脉瘤破裂（Hunt-Hess III级）；2.左侧后交通动脉瘤。

治疗策略：左侧眶上外侧入路多发动脉瘤夹闭

手术切口：

图1.3 头皮切口

术中情况：

图1.4 找到视神经，松解蛛网膜黏连

图1.5 打开第二间隙，探查显露后交通动脉，二间隙未见明显动脉瘤

图1.6 初步探查未见明显后交通动脉瘤，脑压仍加高，暂不彻底探查

图1.7 打开终板池，进一步释放脑脊液降低颅内压

图1.8 显露同侧A1取得近端控制

图1.9 临时阻断同侧A1，显露前交通动脉及动脉瘤主体

图1.10 蛇牌750动脉瘤破裂主体囊夹闭完全

图1.11 确认对侧A1无误夹闭

图1.12 显露出动脉瘤小子囊及对侧A2

图1.13 蛇牌740动脉瘤子囊夹闭完全

图1.14 吲哚菁绿造影确认动脉瘤夹闭完全，分支血管保护完好

图1.15 再次确认后交通动脉瘤存在

图1.16 蛇牌752动脉瘤夹夹闭

图1.17 确认后交通动脉保护完好

图1.18 确认脉络膜前动脉保护完好

术后CT：

图1.19 术后即刻CT，未见明显颅内出血及缺血表现

术后CTA：

图1.20 术后CTA提示动脉瘤夹闭满意

病例体会：1. 眶上外侧入路的使用将复杂的前交通动脉瘤和后交通动脉瘤一期处理是安全可行的；2. 双子囊的前交通动脉瘤的责任子囊困扰了该例患者的手术进程，术前判断需要结合术中的情况做出调整。

病例2

患者男性，53岁，主诉：突发剧烈头痛伴恶心呕吐2小时。体格检查：神志嗜睡，精神萎靡，左侧头面部为主的异常迂曲血管，颈抵抗阳性。四肢肌张力不高，四肢肌力5级，病理反射未引出，脑膜刺激征阳性。

图2.1 术前CT

术前CT：蛛网膜下腔出血，双侧脑池出血基本对称，其中纵裂内有较为明确的蛛网膜下腔出血。

图2.2 术前CTA

术前CTA：前交通动脉瘤，右后上指向，A1双侧对称，左侧大脑动脉瘤M1分叉处动脉瘤

初步诊断：1.自发性SAH：前交通动脉瘤破裂（Hunt-Hess III级）；2.左侧大脑中动脉M1分叉处动脉瘤；3.头面部皮下血管畸形。

治疗策略：左侧额颞皮瓣改良眶上外侧入路多发动脉瘤夹闭

术中情况：

图2.4 改良眶上外侧入路骨窗显露

图2.5 找到航向标视神经

图2.6 打开终板池释放脑脊液，降低颅压

图2.7 打开侧裂近端，显露颈内动脉，第二间隙

图2.8 显露同侧A1，取得近端控制

图2.9 暴露前交通复合体，显露动脉瘤

图2.10 确认对侧A2位置

图2.11 临时阻断同侧A1后分离确认瘤颈

图2.12 蛇牌752动脉瘤夹施夹

图2.13 确认对侧A2无误夹闭

图2.14 吲哚菁绿确认动脉瘤夹闭完全，分支血管保护完好

图2.15 直接打开侧裂1cm左右，直接显露大脑中动脉M1分叉处动脉瘤

图2.16 蛇牌819直角动脉瘤夹平行于双侧M2夹闭动脉瘤

术后CT：

图2.17 术后即刻CT：颅内未见明显出血及缺血改变。

术后CTA：

图2.18 术后DSA：动脉瘤未显影，夹闭满意，头皮血管畸形仍残留。

病例体会：1. 头皮切口的设计需要兼顾多方面因素，该例患者因存在头面部的皮肤血管畸形，故切口选择较大，且切断了颞浅动脉，以期达到治愈头面部皮下血管畸形的目的，如能术前行DSA明确头皮畸形血管的供血则可提供准确的治疗依据；2. 改良眶上外侧入路的使用将前交通动脉瘤和大脑中动脉瘤一期处理是安全可行的；3. 直接侧裂入路的应用缩短了侧裂打开的长度，加快了手术进度；降低了侧裂静脉损伤的风险。

综合体会：

破裂颅内多发动脉瘤治疗较为统一的认识是紧急优先处理破裂责任动脉瘤，经充分评估后，如能做到其他动脉瘤的一期处理，则能给患者降低二次手术的费用，并减少经历多次手术的创伤。颅内多发动脉瘤的治疗往往面临着治疗费用成本高的弊端，目前的动脉瘤开颅夹闭手术在卫生经济学上是占优的。同时还面临着一期手术耗时长的弊端。如能从优化手术入路、精炼手术操作，简化手术操作等多方面出发，亦能做到缩短手术时间，提高治疗效率。本期病例分享中提及的两例多发动脉瘤均以前交通动脉瘤为责任动脉瘤，均采用个体化的眶上外侧入路及其改良入路，即使一期处理了多个动脉瘤，但在手术时间、手术创伤和术后并发症等方面仍控制理想，王中教授的团队也在相关研究中证实其优势。

前交通动脉存在较为复杂的解剖结构关系，且变异较多[2]，术者在一次内镜解剖培训中也偶然发现一例双前交通动脉的解剖变异（图3）。该位置的动脉瘤涉及的主要“五根血管”包括：前交通动脉、双侧的A1和A2；存在可能影响手术效果的“七组血管”：前交通动脉的穿支血管（供应下丘脑等结构）、双侧Heubner返动脉、双侧眶额动脉、双侧额极动脉，同时额叶直回的部分切除给显微外科夹闭手术带来一定的非议。但在目前的前交通动脉瘤治疗策略中，显微外科夹闭仍具有极其重要的地位。

图3 内镜视角下的双前交通动脉解剖变异

前交通动脉瘤手术中显露并直视下保护“五根血管”已是动脉瘤夹闭术者的必备操作理念，同时辅以吲哚菁绿造影、Flow800分析软件、术中微血管超声等多种手段可为该类手术保驾护航。但术中并非每例患者都能够清晰显露“七组血管”，如出现Heubner返动脉、下丘脑穿支动脉等损伤，则会出现极其不佳的预后。因“七组血管”的显露并不同“五根血管”清晰直视可见，故术者在术中只有做到动脉瘤夹的精准施夹无误夹、已显露出的“七组血管”妥善保护，方能规避术后的肢体活动障碍、意识障碍等不良结局。

Lawton教授团队在前交通动脉瘤治疗中多采用翼点入路，对前交通动脉瘤的特点及治疗预后等进行了极其详细的统计[2]（图4）。术者结合自己的手术经历体会：前交通动脉瘤的指向在夹闭手术中对术者可造成手术难度和预后不良的困扰，减少牵开器对额叶的牵拉强度可以术中破裂发生；前下指向动脉瘤易与终板黏连，术中操作极易早期破裂；后上指向动脉瘤术中易发生穿支血管的损伤；后下指向动脉瘤不易显露对侧A2，术中破裂风险大。

图4 前交通动脉瘤的临床特征及治疗预后等分析

以前交通动脉瘤为责任动脉瘤的破裂颅内动脉瘤治疗需要谨慎评估，合理精准的治疗方案可让患者直接受益，微创的显微外科夹闭是该疾病取得良好预后的重要手段。

致谢：动脉瘤显微外科治疗的成长之路漫漫长，术者在13年的神经外科生涯中专注于此，将“精益求精”铭记于心！谨以此文致敬成长路上的授业老师、师兄们以及兄弟单位的支持，并感谢那些患者！

参考文献

1. Sato H, Kamide T, Kikkawa Y, Kimura T, Kuribara S, Yanagawa T, et al. Clinical Characteristics of Ruptured Intracranial Aneurysm in Patients with Multiple Intracranial Aneurysms. World Neurosurg 2021, 149: e935-e941.

2. Chen J, Li M, Zhu X, Chen Y, Zhang C, Shi W, et al. Anterior Communicating Artery Aneurysms: Anatomical Considerations and Microsurgical Strategies. Front Neurol 2020, 11: 1020.

3. Ivan ME, Safaee MM, Martirosyan NL, Rodriguez-Hernandez A, Sullinger B, Kuruppu P, et al. Anatomical triangles defining routes to anterior communicating artery aneurysms: the junctional and precommunicating triangles and the role of dome projection. J Neurosurg 2019, 132(5): 1517-1528.

苏州大学附属第一医院始于1883年的博习医院，目前是省直三甲医院，核定床位3500张，国家卫健委“国考”排名居全国第29位，有国家重点学科2个，国家临床重点专科11个，是国家血液病临床医学研究中心，国家创伤区域医疗中心，承担国家呼吸疑难病症诊治能力提升工程，有院士2人，国家级重大人才工程A类1人，B类2人，国家杰青3人，长江学者2人，十三.五期间获国家科技进步奖4项。神经外科是国家临床重点专科，国家神经外科专科医师培训基地，国家神经外科进修与培训基地，江苏省神经外科临床医学中心，江苏省神经外科医疗质量控制中心，苏州市神经外科临床医学中心。科室始建于1959年，是国内较早开展颅脑和脊髓手术的单位。1972年原苏州医学院院长杜子威教授从日本引进了手术显微镜等设备，促进了中国显微神经外科的发展。1981年，鲍耀东教授和杜子威教授入选首批神经外科博导（全国共5人）。2018年，杜子威教授和惠国桢教授获中国神经外科终身成就奖（全国共19人）。目前神经外科设有床位156张，4个病区，年手术量3500台。学科带头人、科主任王中教授为江苏省医学领军人才，中国医师协会神经外科分会委员，江苏省医学会神经外科分会候任主任委员。

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