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在我国，胃癌发病率和死亡率很高，需要重点筛查。内镜检查在胃癌的筛查和诊断中发挥重要作用，同时也是治疗胃癌的手段之一，如内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗无淋巴结转移的早期胃癌（EGC），患者可能会产生良好的预后。
然而，内镜检查虽然是检测胃癌的有力工具，但其并不能发现所有癌症，由于ESD后仍保留整个胃，未癌变的黏膜发生异时性胃癌的风险很高，而ESD后早期发现的异时性胃癌被认为是一种漏诊癌症（MGC），其发生率高达0.87%~19.2%。发生MGC的患者可能需要再接受手术，因此减少漏诊病变至关重要。既往的研究多关注MGC的发病率，但通过分析MGC的内镜检查结果的特征而去归纳漏诊原因的研究较少。近期一项发表于《Gastrointestinal Endoscopy》的研究则着眼于MGC的内镜特征，分析总结出了在内镜检查时可能会导致漏诊的4类错误（图1）。到底是哪4类错误呢？速来一睹为快吧！图1发表于《Gastrointestinal Endoscopy》的回顾性研究这项回顾性研究中纳入了2009年1月至2018年12月于日本静冈县癌症中心第一次确诊EGC且接受了ESD的患者，但ESD后接受了额外胃切除术的患者和未在该中心接受食道、胃、十二指肠镜检查（EGD）的患者被排除。接受ESD后，患者每2-3个月进行EGD监测，确认溃疡愈合后变为每年监测一次，并将MGC定义为首次ESD后18个月内诊断出的胃癌，且排除掉局部复发的患者。结果纳入2208例第一次确诊EGC且接受过ESD的患者，共2584个病变（EGC组）；有83例患者在首次接受ESD后的18个月内被诊断为胃癌，其中1例为复发；余82例患者被诊断为MGC，共100个病变（MGC组），发生MGC的患者为3.7%。MGC组患者的病变大小中位数为12.5mm（四分位数范围：8-18），明显小于EGC组（16mm，四分位数范围：10-25；P＜0.001）。研究者通过回顾患者接受ESD前的EGD图像，确定了内镜检查中可能会引起MGC的原因可分为以下4类：1.感知错误：患者在接受ESD前EGD未确诊病变，但在内镜图像上可回顾性识别到病变（图1）；2.暴露误差：患者在接受ESD前EGD未确诊病变，回顾内镜图像也未捕获病变（图2）；3.准备不足：由于有大量食物残渣或无法清除的黏液，无法进行充分的观察（图3）；4.采样误差：患者在接受ESD前通过EGD进行了肿瘤活检，但诊断为非癌性病变（图4）。结果显示，在这100个病变中，感知错误高达69个（69%），其次是暴露误差23个（23%），剩余7个采样误差（7%）和1个准备不足（1%）。消化内镜是诊疗消化系统疾病的重要手段之一，在哪里能看常见内镜检查的注意事项汇总呢？扫描下方二维码或点击文末阅读原文链接，进入医生站网页版，无需下载APP，点击或搜索文章《盘点消化科常见的8种内镜检查，你想知道的都在这》，里边总结了8种常见内镜检查的适应证、禁忌证和注意事项，有兴趣的您可以看一下。
92%的MGC是由内镜检查时的感知错误和暴露误差所致，研究者着重对这两类原因进行了分析：比例高达69%的感知错误是内镜检查中最常见的错误类型，研究者总结这类MGC患者的内镜特征，发现与EGC组相比，MGC组发生的感知错误存在以下4个风险因素：1.患者的病变大小≤12mm（优势比[OR]=1.74；95%置信区间[CI]=1.07–2.84；P=0.026）；2.患者为男性（OR=2.45；95%CI=1.16–5.18，P=0.018）；3.胃大弯病变（OR=2.31；95%CI=1.121–4.40，P=0.011）；4.染色同色病变（OR=3.17；95%CI=1.47–6.84，P=0.003）。而新手医生和专家医生在感知错误上没有差异（20 vs 7）。在既往的研究中已有报道，MGC患者的病变较未漏诊胃癌患者更小，容易漏诊，但并未提及病变的颜色或位置等信息。本研究的学者推测，在内镜筛查胃癌时，胃大弯更容易在距离远时被看到，而染色同色的病变容易被周围的胃黏膜掩盖，因此无论是新手医生还是专家医生都容易漏掉发生在胃大弯的病变和染色同色的病变。在性别因素方面，有报道称男性更可能患有同时性多发EGC，因此即使在内镜检查中发现了EGC的某一病变，也有较高的可能性同时还存在其他未被发现的病变，而导致胃癌漏诊。图2感知错误：左图为最初EGD时，右图为EGD监测时，均发现胃大弯病变（白色尖头）23%的暴露误差也是导致MGC的常见原因，这23个病变被发现与以下3个部位有关：胃角切迹周围区域（11个，48%）、胃体后壁（6个，26%）、胃窦（5个，21%）（剩余1例为新生医生未按正确的筛查方案进行内镜检查）。其中，胃体后壁病变的内镜检查均由新手医生进行；胃角切迹周围区域病变的内镜检查中6例为新手医生、5例为专家医生；胃窦病变2例为新手医生、3例为专家医生。在内镜检查中，胃体后壁和胃角切迹周围区域皆为盲点，难以观察；而胃窦似乎是一个容易观察的区域，但其蠕动和凹陷可能会形成潜在的盲点。本研究发现，无论医生的经验丰富与否，胃角切迹周围区域和胃窦病变的暴露误差都会发生，但胃体后壁病变的暴露误差只在经验不足的医生身上发生，这说明新手医生更有可能在胃体后壁的病变上出错。同时，本研究的结果表明，即使按照正确的筛查方案进行内镜检查，也可能存在观察盲点。图3暴露误差：左图为最初EGD时的胃窦病变（白色剪头），右图为EGD监测时新发现胃角切迹周围区域病变（绿色箭头）据报道，75%的异时性癌症被漏诊。而感知错误的风险可能随着疲劳和注意力降低而增加，按照正确方案检查也可能存在暴露盲点，只要内镜检查是由人进行的，人为的错误就不可避免的，未来或将有人工智能系统、基于深度卷积神经网络的实时质量改进系统等新技术来帮助我们解决问题。由这项大规模的研究可知，69%和23%的MGC可分别归因于感知错误和暴露误差，相关的风险因素分别为男性、胃大弯病变、染色同色病变和较小病变，以及胃角切迹周围区域、胃体后壁和胃窦。在日常检查中，应留意这些风险因素，降低胃癌早期阶段预防的漏诊率。[1]Shimada S,Yabuuchi Y,Kawata N,Maeda Y,Yoshida M,Yamamoto Y,Minamide T,Shigeta K,Takada K,Kishida Y,Ito S,Imai K,Hotta K,Ishiwatari H,Matsubayashi H,Ono H.Endoscopic causes and characteristics of missed gastric cancers after endoscopic submucosal dissection.Gastrointest Endosc.2023 Feb 25:S0016-5107(23)00292-4.doi:10.1016/j.gie.2023.02.024.Epub ahead of print.PMID:36849058.
[2]Hahn KY,Park JC,Kim EH,et al.Incidence and impact of scheduled endoscopic surveillance on recurrence after curative endoscopic resection for early gastric cancer.Gastrointest Endosc 2016;84:628-638.e1.[3]Jeong SH,An J,Kwon KA,et al.Predictive risk factors associated with synchronous multiple early gastric cancer.Medicine 2017;96:e7088.[4]Wu L,Zhang J,Zhou W,et al.Randomised controlled trial of WISENSE,a real-time quality improving system for monitoringblind spots during esophagogastroduodenoscopy.Gut 2019;68:2161-2169[5]Shimodate Y.Mizuno M,Doi A,et al.Gastric superficial neoplasia:high miss rate but slow progression.Endosc Int Open 2017;5:E722-e726.[6]Hirasawa T,Aoyama K,Tanimoto T,et al.Application of artificial intelligence using a convolutional neural network for detecting gastric cancer in endoscopic images.Gastric Cancer 2018:21:653-660.[7]Luo H,Xu G,Li C,et al.Real-time artificial intelligence for detection of upper gastrointestinal cancer by endoscopy:a multicentre,case-control,diagnostic study.Lancet Oncol 2019:20:1645-1654.[8]Ikenoyama Y.Hirasawa T,Ishioka M,et al.Detecting early gastric cancer:omparison between the diagnostic ability of convolutional neural networks and endoscopists.Dig Endosc 2021:33:141-150.*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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