王刚成主任：宫颈癌侵犯直肠或膀胱到底是放疗还是先做手术？
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谈论这个问题先回顾两个经历的病例。病例一，患者年龄约50岁，宫颈癌侵犯膀胱并出血，当地医生建议先放疗，放疗期间多次出血，患者愿望想切除肿瘤，由陕西到河南想让本人做肿瘤切除，但是宫颈癌侵犯膀胱，根据分期已经超过IIB期，一般不做手术，经妇科专家会诊，建议做放疗，放疗准备期间多次再次出现膀胱持续出血，出现失血性休克，再次多学科会诊及家属的强烈要求下行急诊手术，最终患者出现DIC。病例二，患者36岁，宫颈癌侵犯膀胱及直肠，行根治性放疗后出现膀胱阴道直肠瘘并肿瘤中心型复发，需要做盆腔脏器廓清术，患者得知要做尿、大便永久改道，放声大哭。本人每次想到这两例患者就会想，第一例患者如果先做手术，可能不会持续出血，不会出现DIC。第二例患者，如果先做手术再放疗，也许能保留膀胱及肛门功能。
以上两个病例只是相当数量宫颈癌患者的缩影，宫颈癌侵犯直肠与膀胱，到底先做手术还是放疗？根据宫颈癌治疗指南，毫无疑问是要做放疗的，放疗的理由：肿瘤侵犯多脏器，手术复杂，风险高，创伤大，放疗不必要开刀，冒风险就可以达到手术切除的效果。
但是，很多宫颈癌侵犯膀胱及直肠的患者，根治性放疗后，很容易出现膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘、膀胱阴道直肠瘘。当然，出现上述瘘，并不是单纯放疗造成的，很大程度是放疗前，肿瘤侵犯膀胱及直肠引起的，由于放疗炎症加速这个结果的形成。
我经常接诊一些宫颈癌放疗后膀胱阴道瘘，直肠阴道瘘患者，要么行全盆腔脏器廓清术，要么使用各种方法修补膀胱阴道或直肠阴道瘘。对于放疗后肿瘤复发患者行全盆腔脏器切除患者，不仅放疗后手术复杂，风险高，难度大，保留肛门功能很难；对于膀胱阴道或直肠阴道瘘，修补的前提是肿瘤没有复发，脏器没有挛缩，很遗憾，很多患者因为长期瘘，已经失去保留脏器功能的机会。
精华总结 主任手记
宫颈癌侵犯直肠或膀胱这一类群体患者，既然放疗可以与手术同样的效果，就不能一概而论。如果高龄或综合体质不能耐受手术，或不愿手术，或已经远处转移，不能根治切除的患者，放疗是首选治疗措施。对于年轻患者，体质好，可以手术根治切除的患者，为啥不能先做手术呢？没有放疗直接手术最大的优势是大多数可以保留直肠及膀胱功能，而首选放疗，一旦出现各种瘘或复发再手术，想要保留肛门及膀胱功能的几率是微乎其微。
宫颈癌侵犯直肠或膀胱，属于局部晚期，没有远处转移，通过手术完全可以根治切除肿瘤，虽然手术复杂，难度比较大，对于肿瘤外科来说，难度可以接受。与根治性放疗后复发再根治手术先比较，手术相对容易的多，可以说难度上不能相提并论。
重要的话再重复一次：宫颈癌侵犯直肠或膀胱首选放疗，虽然能达到与手术相同的效果且创伤小，但是，一旦出现瘘，则保留脏器功能的几率很小，需要大小便改道，即使部分患者有保肛门的机会，也需要复杂的技术，并且成功率较低。
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