患者男性，46岁，略肥胖，以“腹胀伴发热20余天为主诉”入院。患者20余天前无明显诱因出现腹胀，腹围增大。伴发热，体温最高可达38.8℃，有盗汗，无咳嗽咳痰。予三代头孢类抗生素抗感染治疗10天无效收入我院。病来食欲减退，无腹痛，无胃灼热反酸，无恶心呕吐，无口腔溃疡。二便正常。

既往史：健康。

查体：神志清楚。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。全腹膨隆，柔韧感，无压痛、肌紧张及反跳痛。移动性浊音阳性。肠鸣音正常。双下肢指压痕阴性。

辅助检查：血常规WBC 5.7x10⁹/L，NE% 66.9%，HB 89g/L，PLT 312x10⁹/L。血沉31mm。肿瘤系列：CA12-5 945.40U/ml，余均正常。腹水化验:细胞数580x10⁶/L，淋巴细胞比率65%，李凡他实验阳性。彩超：肝脏增大，实质回声均匀。门脉主干内径约1.38cm。胆囊壁增厚0.6cm，腹腔内见深约7.5cm积水。上腹部网膜增厚，左上腹右侧与腹壁粘连。胸片：双肺纹理增强紊乱，以右下肺为著。PET/CT：1、右侧颈部，纵隔内，隔上，腹腔内，右侧腹股沟淋巴结影，代谢增高。2、右侧胸肋关节，胸骨旁，右肺门软组织代谢增高。3、腹膜网膜增厚，代谢增高。4、脾大。标准化摄取值（standardized uptake values，SUV）最高不超过10。

两次腹水查瘤细胞并行免疫组化结果：CK19(++)，CA19-9 (++)，查到腺癌细胞，见下图。

细胞免疫化学镜下所见

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网膜腹膜活检术，术后病理报告示：可见多个结核结节。上皮样细胞及淋巴细胞增生，可见朗汉斯巨细胞。诊断：（网膜）结核。（见下图）

出院诊断：结核性腹膜炎。建议抗结核治疗后复查。该患者出院后经胸科医院系统抗结核治疗3个月后好转出院。

结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）是由结核分枝杆菌引起的一种慢性弥漫性腹膜感染，多继发于腹膜外结核。结核性腹膜炎可发生于任何年龄，以20~40岁为最多，占61.5%~78.5%。女性多于男性，男女比例为1：1.14~1.8。

• 良恶性腹水性质鉴别经验分享

PET/CT中SUV值在炎性或恶性肿瘤病灶均可升高。但对部分分化较好的肿瘤，如肝细胞癌、前列腺癌、肾透明细胞癌、胃肠道黏液癌或印戒细胞癌等可出现低SUV而存在假阴性。对于炎性细胞、结核细胞也可摄取¹⁸F-脱氧葡萄糖，产生假阳性。在肉芽肿病好发的国家，PET/CT对于纵隔淋巴结缺乏特异性和敏感性。PET/CT的分辨率和灵敏度较一般的核医学方法高出很多，但本质上，其仍是一种低数据、低分辨率的显像方法。对于过小病灶无法显示，或受部分容积效应影响，亦可以造成假阴性结果。对肿瘤转移的淋巴结诊断，要求直径大于0.5cm。故对于鉴别结核与肿瘤方面并不理想。该患者的PET/CT见周身多处淋巴结影，代谢增高，SUV值最高不超过10，无法明确鉴别其良恶性。

结核性腹膜炎腹水为草绿色或黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈血性。比重一般超过1.016，蛋白含量在30g/L，白细胞计数超出5x10⁶/L，以淋巴细胞为主。本病腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很小，结核菌培养的阳性率也低。恶性腹水亦可为黄色渗出液，或为血性，在细胞分类中以淋巴细胞为主，与结核性腹膜炎腹水难以鉴别。腹水腺苷脱氨酶（ADA）在结核性腹膜炎腹水中具有很高的活性，可超过45U/L，对结核性腹膜炎腹水诊断的敏感性及特异性很高，对于良恶性腹水具有显著的鉴别意义，但不能作为金标准。

在常规腹水细胞学检验中，恶性肿瘤的阳性检出率较低，难以判定腹腔积液的性质，而将腹水进行离心后，将沉渣制成薄片染色可大大提高恶性胸腹水的阳性检出率。恶性肿瘤的临床检验中，腹腔恶性积液的产生主要与恶性肿瘤及恶性肿瘤的转移引起淋巴引流所致。因此，当恶性肿瘤直接在腹腔中或已经侵入胸腹膜时，恶性肿瘤的胸腹水检验结果容易呈阳性表现。细胞免疫组化是提高恶性肿瘤胸腹水阳性检出率的一项重要手段，其不仅有助于良恶性的判断，而且对常规涂片中难以鉴别的间皮细胞和转移性腺癌的识别有重要的参考作用。应用细胞块做免疫细胞化学检测，定位准确可靠、背景清、可重复性高，但其影响因素较多。CK19主要分布在肺泡上皮、肠上皮等，这些细胞癌变时可释放CK19进入体液。CA19-9是以人结肠癌SW116为免疫原制备的单抗OC199所识别的抗原，不仅存在消化系统恶性肿瘤组织中，同时在卵巢癌、子宫癌、前列腺癌及肺癌等患者的血清和体液中也可升高。但CK19、CA99亦可存在假阳性，某些幼稚细胞或变异细胞表达假基因的干扰，组织特异性基因异位组织中的非法转录和PCR产物污染等原因。所以在诊断上亦给了一个误导。

以上检查手段均很难鉴别良恶性腹水性质。目前临床上常采用腹膜活检或腹腔镜下活检作为结核性腹膜炎疑似病例最可靠的确诊手段。

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