患者女，65岁，因“左侧腰部不适，左下肢活动受限20余天”，于2020年10月9日收入我院。入院前在某民营医院消炎（具体不详）治疗9 d，效果差，于2020年9月23日行盆腔（子宫附件）CT平扫示：左侧骶骨边缘骨质呈“虫蚀”样改变（图1）；宫颈癌术后，双侧腹股沟及盆腔淋巴结肿大；骶骨前软组织肿块影、转移不除外，侵及双侧输尿管下段，双侧输尿管中上段积液；左侧耻骨、左侧臀部及左侧股骨内侧软组织肿胀，考虑转移不除外。髋关节MRI检查所见：左侧股骨上段及股骨颈、股骨头可见异常信号，T1WI呈等高信号，T2WI呈等低信号，骨皮质缺损（图2）。检查结论：左侧股骨上段异常信号考虑转移瘤。双侧腹股沟多个淋巴结肿大。盆腔CT及髋关节MRI报告“不除外转移瘤”。后就诊于某三甲医院，2020年10月6日全腹CT扫描，检查所见：左侧髂腰肌内见包裹性水样密度影，其内混杂少许气泡，囊壁轻度强化，病灶自骶髂关节间隙延伸至左侧竖脊肌内（图3），左侧大收肌内见包裹性水样密度囊，其内积气。检查结论：子宫及双侧附件切除术后；骶前软组织斑块，考虑术后纤维瘢痕可能性大；左侧髂腰肌、竖脊肌、大收肌脓肿；下腹部皮下软组织增厚伴散在钙化，考虑：术后纤维瘢痕，双侧肾外肾盂。胸部CT示：心、肺CT平扫未见病变征象，甲状腺双侧叶低密度结节，建议临床进一步检查。2020年10月9日某三甲妇产医院腹部超声示：子宫双附件全切术后；紧邻右肾外侧囊性轮廓，肾外肾盂囊性扩张？双肾轻度积水并输尿管轻度扩张。患者复诊于某肿瘤医院，考虑：结核性脓肿。建议专科医院进一步诊治。患者自发病以来，神志清楚，精神欠佳；无发热、乏力、盗汗、呼吸困难、肌肉疼痛、头痛、头晕、恶心呕吐、腹痛、腹泻等症状。有尿频，尿不畅，无尿痛，无明显腰骶部疼痛，大便正常，体重减轻不明显。既往史：2003年患“宫颈癌”，于某肿瘤医院行“子宫及附件全切术”，并给予放化疗，放疗后出现双侧肾积水及双侧输尿管扩张至今。2型糖尿病9年，甲状腺功能减退症4年。否认饮酒史及结核病接触史。

图1  患者2020年9月23日行盆腔（子宫附件）CT平扫示左侧骶骨边缘骨质呈“虫蚀”样改变（箭头）

图2  患者2020年9月23日行MRI冠状位左侧股骨头可见异常信号（箭头），T1WI呈等高信号（2A），压脂T2WI呈等低信号（2B），骨皮质缺损

图3  患者2020年10月6日全腹CT扫描所见 3A：轴位，左侧髂腰肌内见包裹性水样密度影，其内混杂少许气泡（箭头），囊壁轻度强化；3B：矢状位，病灶自骶髂关节间隙延伸至左侧竖脊肌内（箭头）

图4  患者2020年10月21日行臀部软组织穿刺病理结果 纤维玻璃变组织 HE染色 低倍放大

图5  患者2020年11月7日复查骨盆CT示左侧骶髂关节、髋关节组成诸骨见骨质破坏（箭头）

图6  患者2020年11月7日复查腰椎CT示引流管置于骶髂上，周围软组织肿胀，其内点状钙化影（箭头）

图7  患者2021年4月9日（抗NTM治疗5个月余）复查骨盆CT示左侧髂骨、股骨头、髋臼面见不规则缺损，骨轮廓密度增高（箭头），邻近软组织未见异常

入院查体：体温36.7 ℃，脉搏90 次/min，呼吸16 次/min，血压110/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重48 kg，身高154 cm。消瘦体质，慢性病容，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90 次/min，律齐，各瓣膜未闻及杂音。下腹部正中线可见长约6 cm术后瘢痕，同时可见约4 cm×5 cm皮肤呈浅褐色，触之较硬，肝脾肋下未触及，无压痛。左侧大腿肿胀，测左侧大腿腿围45.5 cm，右侧大腿腿围41 cm，左侧骶髂关节周围压痛阳性、叩击痛阳性，左侧大腿内侧压痛阳性，左下肢活动受限。实验室检查：血常规：白细胞计数21.47×10⁹/L、中性粒细胞百分比88.8%、淋巴细胞百分比4.4%，血红蛋白103 g/L，血小板805×10⁹/L；C反应蛋白>200 mg/L；降钙素原1.25 μg/L；白细胞介素6在正常范围，红细胞沉降率118 mm/1 h；结核抗体：IgG、IgM抗体均阴性；T-SPOT：A=2，B=3；结核菌素试验（72 h）直径1.4 cm×1.2 cm，无水泡；尿液常规：尿糖+4 ≥55 mmol/L，尿潜血+3、200 cell/μl，红细胞计数15，尿蛋白-，尿白细胞-；尿微量蛋白66.8 mg/L，糖化血红蛋白7.9%，血糖10.5 mmol/L；肿瘤标志物：CA125 38.7 U/ml（<35 U/ml，括号内为参考值范围，下同）其余均在正常范围；肝功能：白蛋白27 g/L（35~55 g/L），其余均在正常范围，肾功能在正常范围；电解质：钠133 mmol/L，氯93 mmol/L；甲状腺功能：甲状腺结合球蛋白抗体：122.2 U/ml（0~60 U/ml），甲状腺过氧化酶抗体>1 300 U/ml（0~60 U/ml），余在正常范围；人布鲁菌IgG阴性，布氏凝集试验（1∶25）阴性，虎红平板凝集试验阴性。

入院诊断：左侧髂腰肌、竖脊肌、大收肌结核性脓肿可能性大合并感染；电解质失衡：低钠、氯血症；甲状腺功能减退症；2型糖尿病；双肾轻度积水；双侧输尿管扩张。

入院后给予抗感染：头孢哌酮他唑巴坦2.0 g，每12小时1次静脉滴注；左氧氟沙星0.5 g，1次/d静脉滴注；降血糖、补充甲状腺素、阿司匹林抑制血小板聚集、纠正电解质失衡。2020年10月13日复查血常规：白细胞计数15.57×10⁹/L、中性粒细胞百分比73.5%、血小板571×10⁹/L，较入院时好转。2020年10月14日于超声引导下使用16号穿刺针行腰大肌脓肿穿刺，抽取脓液较困难，有堵塞针头现象，抽出淡黄色脓性液体5 ml。脓液X-pert MTB/RIF（实时荧光PCR/超声裂解，自动提取核酸）阴性；普通培养无细菌生长；TB-DNA（溶解曲线/热裂解，磁珠提取核酸）阴性；涂片抗酸染色×3次（全自动细胞细菌制片染色机及结核分枝杆菌自动显微扫描系统）阴性；尿普通培养霉菌生长。2020年10月21日复查血常规：白细胞计数9.24×10⁹/L、中性粒细胞百分比70.8%、血小板692×10⁹/L，较前进一步好转；尿常规：尿糖+-、尿潜血±、红细胞计数0、尿蛋白-、尿白细胞-。后患者院外会诊，因不除外肿瘤，院外行臀部穿刺，未见肿瘤细胞（图4）。2020年10月22日再次于超声引导下行腰大肌脓肿穿刺，并留置12 F导管，引流球持续负压引流。脓液X-pert MTB/RIF、TB-DNA、涂片抗酸染色×3次均阴性，普通培养无细菌生长。后期结核菌培养结果无结核菌生长。2020年11月2、11日脓液结核分枝杆菌复合群及非结核分枝杆菌（NTM）质谱检测（快检+菌种鉴定+全套耐药基因），NTM：阳性，不产色分枝杆菌；NTM耐药基因突变未检出：大环内酯类（克拉霉素；阿奇霉素）；氨基糖苷类（阿米卡星；卡那霉素；庆大霉素）。调整治疗方案为：阿奇霉素0.5 g，1次/d口服；利福平（RFP）0.45 g，1次/d静脉滴注；乙胺丁醇（EMB）0.75 g，1次/d口服；阿米卡星注射液0.4 g，1次/d静脉滴注；左氧氟沙星注射液0.5 g，1次/d静脉滴注。2020年11月7日复查骨盆及腰椎CT示，检查所见：左侧骶髂关节、髋关节组成诸骨见骨质破坏（图5，6），股骨头形态正常，关节面光整，关节间隙狭窄，两者关节囊及周围组织、左侧缝匠肌内侧见囊性低浓度影，边界不清。检查结论：左侧骶髂关节、髋关节结核可能大。左侧骶髂关节、髋关节、左侧缝匠肌内侧脓肿形成。患者使用抗NTM药物治疗1周后，引流脓液颜色明显变浅。左侧腰部不适，左下肢活动受限好转出院。

出院诊断：左侧髂腰肌、竖脊肌、大收肌NTM性脓肿；左侧骶髂关节、髋关节NTM病合并感染；电解质失衡：低钠、氯血症；甲状腺功能减退症；2型糖尿病；双肾轻度积水；双侧输尿管扩张。

出院后随访：患者使用抗NTM药（阿奇霉素、利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星、阿米卡星）11 d出现恶心，未呕吐。复查肝功能：ALT 78 U/L（0~40 U/L）、AST 62 U/L（0~40 U/L），TP、ALB、GGT在正常范围。血常规、肾功能在正常范围。考虑：肝功能损伤。治疗加用保肝药物：双环醇50 mg，3次/d口服，1周后复查肝功能恢复正常，恶心消失。患者左侧腰部未见明显不适，无尿频，尿不畅，已拔除引流管，体重增加3 kg。血常规，肝功能，肾功能在正常范围，血糖10.24 mmol/L；尿液常规：尿糖-（入院后+4，血糖10.5 mmol/L，与此时相近，可能与停用恩格列净减少尿糖排泄有关），尿潜血±、红细胞计数15、尿白细胞+70，尿蛋白-。2021年1月18日骨盆CT示（抗NTM治疗2.5个月）：左侧骶髂关节、髋关节组成诸骨见骨质破坏，股骨头形态正常，关节面光整，关节间隙狭窄，两者关节囊及周围组织、左侧缝匠肌内侧见囊性低浓度影，边界不清。

2021年4月9日骨盆CT示（抗NTM治疗5个月余）：左侧髂骨、股骨头、髋臼面见不规则缺损，骨轮廓密度增高，邻近软组织未见异常（图7）。

本例为老年女性患者，主因“左侧腰部不适，左下肢活动受限20余天”入院。既往有“宫颈癌”切除术、放化疗史，2型糖尿病及甲状腺功能减退症史。给予抗感染治疗，症状及化验指标虽好转，但不明显，并出现骨破坏，结合患者不发热，无明显腰骶部疼痛，糖尿病多年，甲状腺减退症等，不能除外结核病。化验结核相关检查阴性（TB-DNA，X-pert MTB/RIF，抗酸染色涂片等），通过质谱鉴定为NTM——不产色分枝杆菌，给予抗NTM，局部脓液引流，调整降血糖药物等治疗，患者病情明显好转出院。

NTM是指除结核分枝杆菌复合群（包括结核、牛、非洲、田鼠、山羊、pinnipedii、suricattae和mungi分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称。迄今为止，共发现NTM菌种190余种，14个亚种，其中大部分为寄生菌，仅少部分对人体致病，属条件致病菌^{［1, 2, 3］}。NTM主要存在于环境中，为条件致病菌，主要侵犯肺组织，但全身各个器官系统皆可罹患（此外还可引起淋巴结、骨骼、关节、皮肤和软组织等组织器官病变）^［1，4］。近年来，NTM病呈快速增多之势，已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题之一^［5］。

NTM广泛存在于水、土壤、灰尘等自然环境中，水和土壤是NTM病的重要传播途径^［1，3］，但不同种NTM的致病性不同。通常来说，临床样本中分离到鸟-胞内分枝杆菌（MAC）、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、蟾分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌及海分枝杆菌等，有致病的可能性，而不产色分枝杆菌一般不致病或致病性弱^{［1，3, 4, 5, 6］}。NTM感染人体后，其组织病理改变与结核病十分相似，但不同部位、不同类型和不同宿主的NTM组织病理变化可能存在一定差异^{［1，3，7］}。由于不产色分枝杆菌致病力弱，不产色分枝杆菌病以个例报道为主，少量文献报道手部慢性不产色分枝杆菌腱鞘炎，还有肺部感染、骨髓炎、脑膜炎等^{［8, 9, 10, 11］}。本例为老年、绝经期女性、糖尿病、甲状腺功能减退、免疫功能低下患者，其中老年是NTM病危险因素^［12］，而绝经期女性是NTM病易感人群^［13］，其胸部CT未见明显异常，无特殊职业史，不产色分枝杆菌引起髂腰肌、骶髂关节等处病变的途径可能为多年的肾积水、输尿管扩张、大量尿糖致泌尿系周围环境改变，逆行感染至病灶处。

NTM 病可长期被误诊，临床应高度警惕，尽可能通过先进性的诊断技术得到病原学依据^［12］。本病例采用的菌种鉴定方法为基质辅助激光解析电离化/飞行时间质谱技术（matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight masss pectrometry，MALDI-TOF-MS）：通过分析不同分枝杆菌的不同质/核比蛋白成分在真空电离过程中获得特征性的蛋白谱，蛋白质的组成具有种属特异性，通过与已建立的包含丰富菌种图谱库比对，鉴别分枝杆菌至种水平。该方法具有分辨率高、快速、准确、需要菌量少的优点^{［1，14, 15, 16］}。

治疗方面：由于大多数NTM对常用的抗分枝杆菌药物耐药，考虑到其临床治疗效果多不确切，疗程长，花费高，不良反应多，临床医生在决定是否治疗时应权衡利弊、综合判断。在治疗前应进行药物敏感性试验，根据药敏试验结果制定个体化治疗方案^{［1，3，17］}。吴龙章等^［18］认为NTM对一线抗结核药物具有高度的原始耐受性，而大环内酯类的克拉霉素和氨基糖苷类的阿米卡星则对NTM有较强的抑菌效能。Ridderhof等^［8］认为EMB、链霉素、红霉素等对不产色分枝杆菌有抗菌活性。不产色分枝杆菌属Ⅲ组，为缓慢生长分枝杆菌。其中Ⅲ群中较常见致病菌有MAC、蟾分枝杆菌，且有治疗方案^［1］。因不产色分枝杆菌感染相关报道少，临床经验很少。目前可借鉴MAC病及蟾分枝杆菌病的治疗方案，同时结合患者的药物敏感度试验，该患者NTM耐药基因突变未检出：大环内酯类（克拉霉素；阿奇霉素）；氨基糖苷类（阿米卡星；卡那霉素；庆大霉素）。同时考虑到患者有糖尿病、甲状腺功能减退、免疫力低下等，选用药物：阿奇霉素、RFP、EMB、阿米卡星和左氧氟沙星，给予抗NTM治疗后，脓液明显减少，且脓液颜色较短时间变淡，病情好转，未手术治疗。阿米卡星对肾脏有损害，通过定期检测，到目前为止，未发现肌酐、尿素氮异常，尿微量蛋白及尿液无明显变化。在MAC及蟾分枝杆菌治疗方案中，有莫西沙星，未提及左氧氟沙星，该患者治疗前期，使用头孢哌酮他唑巴坦及左氧氟沙星，症状改善及血象恢复正常，发现不产色分枝杆菌病原体后，停用头孢哌酮他唑巴坦，保留了左氧氟沙星。本例患者虽然诊断明确，但因未做细菌培养及药敏试验，只能按上述方案尝试性治疗，本例治疗效果尚可。

综上所述，NTM病与结核病非常相似，误诊率极高，对NTM肺病的认识有待进一步提高，NTM病对一、二线抗结核药的耐药率高，新的药物治疗方案有待进一步研究。NTM病致病菌种多，不同菌种抗药性差异较大，分枝杆菌培养、菌种鉴定及药敏试验是非常必要的。

参考文献（略）