本文刊于：中华儿科杂志， 2023,61(2) : 146-153
DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20220630-00602
作者：叶颖子 桂永浩 陆权 洪建国 冯瑞 沈兵 张玥杰 董晓艳 苏玲 王晓倩 王佳钰 顾丹萍 徐虹 黄国英 余松轩 张晓波
单位：国家儿童医学中心 复旦大学附属儿科医院感染传染科 上海市儿科临床质量控制中心，国家儿童医学中心 复旦大学附属儿科医院心血管中心 上海市儿科临床质量控制中心，上海交通大学医学院附属儿童医院呼吸科 上海市儿科临床质量控制中心，上海交通大学医学院附属第一人民医院儿科 上海市儿科临床质量控制中心，复旦大学计算机科学技术学院 上海市智能信息处理重点实验室，上海申康医院发展中心医疗事业部，上海交通大学医学院附属儿童医院呼吸科，国家儿童医学中心 复旦大学附属儿科医院统计和数据管理中心，国家儿童医学中心 复旦大学附属儿科医院呼吸科，国家儿童医学中心 复旦大学附属儿科医院心血管中心，上海市医疗质量控制管理事务中心，国家儿童医学中心 复旦大学附属儿科医院肾内科 上海市儿科临床质量控制中心，国家儿童医学中心 复旦大学附属儿科医院呼吸科 上海市儿科临床质量控制中心
通信作者：张晓波，Email：zhangxiaobo0307@163.com
封面图：《山洪倾泻》 作者：龚书瑶 女，9岁 江苏省南通市第三附属小学摘要
目的
探讨上海市社区获得性肺炎（CAP）住院患儿的流行病学特征及住院费用情况。
方法
回顾性病例总结，纳入2018年1月至2020年12月上海市59家医疗机构共63 614例CAP住院患儿为研究对象，采集患儿基本信息、疾病诊断、手术操作和住院费用信息等，并根据来源医疗机构类型分为儿童专科医院组、三级综合性医院组和二级医院组；根据就诊年龄分为<1岁组、1~<3岁组、3~<6岁组、6~<12岁组和12~18岁组；根据疾病严重程度分为重症肺炎组和非重症肺炎组；根据是否接受了手术操作分为手术操作组和无手术操作组。两组间比较采用χ2检验和Wilcoxon秩和检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，分析组间CAP住院患儿的流行病学特征和住院费用差异。
结果
63 614例CAP住院患儿中男34 243例、女29 371例，就诊年龄为4（2，6）岁，住院时间为6（5，8）d。三级综合性医院组35 331例（55.5%）、二级医院组17 974例（28.3%）、儿童专科医院组10 309例（16.2%）。2018年CAP住院患儿27 943例、2019年29 009例，增长3.8%（1 066/27 943），2020年6 662例，与2018年相比下降76.2%（2 1281/27 943）。儿童专科医院、二级医院和三级综合性医院组收治外省市患儿、重症肺炎比例及住院费用差异均有统计学意义［7 146例（69.3%）比2 202例（12.3%）比9 598例（27.2%）、6 929例（67.2%）比2 270例（12.6%）比9 397例（26.6%）、8 304（6 261，11 219）比1 882（1 304，2 796）比3 195（2 364，4 352）元，χ2=10 462.50、9 702.26、28 037.23，均P<0.001］。2018至2020年CAP住院费用的总额分别为1.1亿、1.3亿、0.4亿元；2018至2020年单次住院费用分别为2 940（1 939，4 438）、3 215（2 126，5 011）和3 673（2 274，6 975）元。<1岁、1~<3岁、3~<6岁、6~<12岁、12~18岁组CAP患儿住院总费用差异有统计学意义［5 941（2 787，9 247）比2 793（1 803，4 336）比3 013（2 070，4 329）比3 473（2 400，5 097）比4 290（2 837，7 314）元，χ2=3 462.39，P<0.001］。重症肺炎组患儿的住院总费用高于非重症肺炎组［5 076（3 250，8 364）比2 685（1 780，3 843）元，Z=109.77，P<0.001］。接受手术操作患儿的住院总费用高于无手术操作组［10 040（4 583，14 308）比3 083（2 025，4 747）元，Z=44.46，P<0.001］。
结论
2020年上海市儿童CAP住院患儿例数较2018年及2019年显著下降。儿童专科医院收治的CAP患儿中外省市患儿及重症肺炎比例较高。儿童专科医院、<1岁患儿、重症肺炎及接受手术操作的患儿住院费用较高。
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是常见感染性疾病之一，其发病率随年龄呈现U型分布，以低年龄组儿童与高年龄组老年人较高。全球5岁以下儿童每年新发肺炎超过1.56亿例次，其中发展中国家的CAP和因肺炎致死病例占比分别高达95%和99%。我国CAP疾病负担仅次于印度，住院的肺炎患儿占总住院患儿的24.5%~65.2%。近年来，随着CAP诊疗水平的长足进步和肺炎相关免疫接种的广泛开展，儿童CAP的经济负担明显下降，但受经济水平、医疗保健条件和医院等级等因素影响，各地医院的诊疗费用有所不同。国内对儿童CAP医疗负担的研究大多基于单中心数据分析，且重点关注5岁以下儿童的CAP病原谱和疾病负担。本研究首次基于多中心数据分析各年龄阶段CAP患儿的流行病学特征和住院费用情况。
一、对象
回顾性病例总结，纳入2018年1月至2020年12月上海市59家公立医疗机构（3家三级儿童专科医院、33家三级综合性医院、23家二级医院）住院的63 614例CAP患儿为研究对象。纳入标准：（1）在上海市具备儿科医疗资质且设置儿科病房的公立医疗机构住院，年龄29日龄至18岁；（2）出院主要诊断为J15.902（CAP，非重症）或J15.903（CAP，重症）；（3）出院日期为2018年1月1日至2020年12月31日。排除标准：（1）出院诊断包含肺结核；（2）免疫低下患儿（包括先天性免疫缺陷、人类免疫缺陷病毒感染、接受抗肿瘤或免疫抑制治疗以及移植后患儿）。本研究经复旦大学附属儿科医院伦理委员会批准（复儿伦审2022年44号），患儿监护人均签署知情同意书。
二、方法
1.资料收集：依托上海市儿科临床质量控制中心（Shanghai Pediatric Clinical Quality Control Center，SPQCC）数据管理平台，对下属医疗机构上传的CAP住院病案首页数据进行分析。住院病案首页数据涵盖患儿的基本信息（性别、年龄、居住地、入院时间、出院时间等）、地域分布、疾病诊断（门急诊诊断、入院诊断、出院主要诊断、出院其他诊断等）、手术操作（手术操作名称等）和住院费用信息（住院总费用和医疗服务类、诊断类、手术操作类、药物类、耗材类费用）等。
2.变量定义：季节按照月份定义为春季（3—5月份）、夏季（6—8月份）、秋季（9—11月份）和冬季（12月份至次年2月份）。费用类别分为诊断类（病理诊断、实验室诊断、影像学诊断费和临床诊断）、药物类（西药、中成药、中草药）、医疗服务类（一般医疗服务、一般治疗操作和护理及其他）、耗材类费用（检查用一次性医用材料、治疗用一次性医用材料和手术用一次性医用材料）、手术操作类（非手术治疗项目、手术治疗项目、康复和中医治疗）和血液制品类（白蛋白类制品、球蛋白类制品、凝血因子类制品）。
3.分组：根据医疗机构类型来源，分为二级医院、三级综合性医院和儿童专科医院3组，比较CAP住院患儿流行病学特征与住院费用的组间差异。根据患儿就诊年龄，分为<1岁组、1~<3岁组、3~<6岁组、6~<12岁组和12~18岁组；根据疾病严重程度，分为重症肺炎组和非重症肺炎组；根据是否接受手术操作，分为手术操作组和无手术操作组，比较组间CAP住院患儿的住院费用差异。
三、统计学方法
使用Stata 17.0软件进行统计学分析。非正态分布的计量资料采用M（Q1，Q3）描述，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料采用例（%）描述，组间比较采用χ2检验。双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。
在63 614例CAP住院患儿中，男34 243例、女29 371例；就诊年龄为4（2，6）岁。住院时间6（5，8）d，来源于三级综合性医院35 331例（55.5%）、二级医院17 974例（28.3%）、儿童专科医院10 309例（16.2%）；<1岁组6 134例（9.6%）、1~<3岁组24 354例（38.3%）、3~<6岁组21 157例（33.3%）、6~<12岁组11 381例（17.9%）和12~18岁组588例（0.9%）；重症肺炎组18 596例（29.2%）、非重症肺炎组45 018例（70.8%）；手术操作组2 425例（3.8%）、无手术操作组61 189例（96.2%）。2018年CAP住院患儿27 943例、2019年29 009例、2020年6 662例，2019年住院患儿比2018年例数增长3.8%（1 066/27 943），2020年比2018年例数下降76.2%（21 281/27 943），其中二级和三级综合性医院CAP住院患儿人数分别下降79.7%（6 319/7 925）和81.0%（12 967/16 003），儿童专科医院下降49.7%（1 995/4 015）。63 614例CAP住院患儿中，冬季发病20 472例（32.2%）、秋季16 671例（26.2%）、春季14 248例（22.4%）、夏季12 223例（19.2%）。由表1可见，二级医院、三级综合性医院、儿童专科医院组儿童CAP发病季节差异有统计学意义（χ2=172.80，P<0.001），3组收治的儿童CAP患儿就诊年龄、地域分布及疾病严重程度比例差异均有统计学意义（χ2=9 711.84、10 462.50、9 702.26，均P<0.001）。医疗付款方式以社保27 742例（43.6%）和自费支付22 364例（35.2%）为主。治愈或好转62 432例（98.1%）、未愈817例（1.3%）、自动出院365例（0.6%），3种出院情况差异有统计学意义（χ2=118.72，P<0.001）；3组之间CAP患儿男性占比差异无统计学意义（χ2=3.93，P>0.05）。
63 614例CAP患儿中，共有8 175例伴有合并症或并发症，其中粒细胞缺乏（或减少）1 823例（22.3%）、哮喘1 458例（17.8%）、先天性心脏病851例（10.4%）、肺实变379例（4.6%）、先天性喉软骨发育不良137例（1.7%）、肺不张125例（1.5%）、生长发育迟缓119例（1.5%）。三级综合性医院收治了68.3%（1 246/1 823）合并粒细胞缺乏（或减少）和66.7%（973/1 458）的哮喘患儿。儿童专科医院收治了96.8%（367/379）的肺实变、82.4%（103/125）的肺不张、83.1%（707/851）合并先天性心脏病、97.8%（134/137）合并先天性喉软骨发育和82.4%（98/119）生长发育迟缓的患儿。
2 425例接受手术操作的患儿中，纤维支气管镜检查共1 999例，其中儿童专科医院完成78.3%（1 565/1 999）。儿童专科医院完成了90.5%（38/42）的喉镜和70.4%（19/27）胸腔穿刺操作。综合性医院进行了全部的中医辅助治疗性操作，如穴位贴敷250例、小儿咳嗽推拿202例、小儿发热推拿152例等治疗。
1.总额及单次住院费用：2018至2020年上海市CAP患儿住院费用的总额分别为1.1亿、1.3亿、0.4亿元。2018至2020年CAP患儿单次住院费用分别为2 940（1 939，4 438）元、3 215（2 126，5 011）元和3 673（2 274，6 975）元，以儿童专科医院最为显著，2018年CAP患儿单次住院费用由7 358（5 599，10 049）元上升至2020年8 839（6 920，11 972）元。2.构成：上海市CAP住院患儿单次住院费用为3 125（2 049，4 875）元，其中诊断类费用947（512，1 931）元、药物类费用943（621，1 405）元及医疗服务类费用848（0，1 338）元。3.医院类型：儿童专科医院、三级综合性医院和二级医院在总费用、医疗服务类、诊断类、手术操作类、药物类、耗材类费用上的差异均有统计学意义（χ2=28 037.23、16 425.84、29 073.62、2 626.02、3 067.78、17 286.49，均P<0.001，表2）。4.年龄：不同年龄组CAP患儿在总费用、医疗服务类、诊断类、手术操作类、药物类、耗材类费用上的差异均有统计学意义（χ2=3 462.39、2 305.15、3 520.59、454.78、3 109.73、2 801.13，均P<0.001，表3）。5.疾病严重程度：重症肺炎组患儿的总费用、医疗服务类、诊断类、手术操作类、药物类、耗材类费用均高于非重症肺炎组患儿（Z=109.77、109.19、90.86、41.00、57.44、81.40，P<0.001，表4）。6.手术操作：手术操作组患儿的总费用、医疗服务类、诊断类、手术操作类、药物类和耗材类费用均明显高于无手术操作组（Z=44.46、36.59、48.50、69.47、12.20、44.45，均P<0.001，表5）。
本研究以上海市CAP患儿住院病案首页作为数据来源，分析多中心视角下上海市CAP住院患儿流行病学特征及住院费用情况，期望为制定分级诊疗体系下的儿科医疗资源优化配置策略提供依据。不同类型医院在收治患儿数量、年龄分布、居住地和疾病严重程度等方面差异均有统计学意义。综合性医院收治的CAP患儿超过全市住院总数的70%且以上海本地人口为主，近80%为1~6岁儿童。儿童专科医院的患儿中近70%为外省市来沪就医儿童，以0~<3岁儿童为主；重症肺炎患儿占67.2%，接受手术操作的患儿占13%，均明显高于上海市整体水平。患儿及家属的就医选择行为与年龄、疾病严重程度等因素密切相关。自觉病情稳定或疾病严重程度较低的患儿，倾向于选择就近综合性医院就诊；低龄或疾病严重程度较高的患儿，通常优先考虑儿童专科医院就诊；外省市患儿大多在当地医院诊疗结果不理想，首选儿童专科医院转诊。2020年上海市各级医院的CAP住院患儿人数均急剧下降。上海市儿童专科医院床位使用率在新型冠状病毒感染疫情前趋于饱和，疫情后医院床位使用率大幅下降。上述结果与中国台湾地区儿童CAP及日本成人CAP监测结果一致。这种现象一方面与上海市政府出台的一系列关于防控新型冠状病毒传播政策有关，有效控制了呼吸道感染性疾病的传播，儿童CAP发病率明显下降。另一方面，新型冠状病毒感染疫情导致外省市来沪就医人数减少也是重要原因之一。此外，由于部分综合性医院的儿科医生承担了隔离点医疗和儿童新型冠状病毒疫苗接种保障工作，导致儿科医生短缺，一些综合性医院关闭了儿科病房，住院人数与专科医院相比下降更为明显。本研究发现儿童专科医院CAP患儿单次住院费用最高。上海市儿童诊疗技术资源主要集中在儿童专科医院。SPQCC于2020年对上海22家市级医院儿科医疗资源调查结果显示，儿童专科医院的专业设备配置占比为91.6%，综合性医院仅为8.4%。上海仅儿童专科医院具备14岁以下儿童纤维支气管镜检查资质，部分三级综合性医院虽具备14~18岁青少年纤维支气管镜检查资质，但均由成人科医生操作完成。所有儿童专科医院均可开展完善的呼吸道病原学检测，而大部分综合性医院仅能进行新型冠状病毒核酸、流感抗原和支原体抗体检测，其医疗服务、诊断和手术操作费用远低于儿童专科医院。低龄、重症病例是导致住院费用增加的重要因素。2岁以下儿童是与复杂CAP密切相关的危险因素，需要更全面地评估和监测。本研究发现，年龄<1岁组的总费用和医疗服务类、诊断类、耗材类费用均明显高于其他年龄组；重症患儿总费用及医疗服务类、诊断类、手术操作类、药物类、耗材类费用均高于非重症患儿。在儿童专科医院的CAP患儿中婴儿、重症病例以及伴有基础疾病和接受手术操作的比例较高，是单次住院费用较高的主要原因之一。在欧洲，住院时长是影响医院费用的主要因素，上海有所不同，单次住院费用最高的儿童专科医院住院时间在各类型医院中最短。同时，儿童专科医院收治非高危、非重症的CAP患者住院治疗会造成医疗资源的浪费。2009年，我国全面启动了医疗卫生改革，建立了分级诊疗制度，是我国医疗服务模式转型、合理利用医疗服务资源、节约医疗费用的重要途径。本研究提供了有力的数据支撑。2018年上海人均可支配年收入为64 183元，全国居民人均可支配收入28 228元。本研究上海市CAP患儿的单次住院费用为3 125（2 049，4 875）元，且尚未包含因就诊及家长陪护产生的交通费、误工费等。如何降低儿童CAP的发病率和诊疗负担是全球关注的问题。有研究表明，使用肺炎相关疫苗能有效降低疾病发病率，减少重症病例，缩短住院时间。目前肺炎球菌结合疫苗（pneumococcal conjugate vaccine，PCV）、b型流感嗜血杆菌疫苗和流感疫苗均不在国家免疫规划范围，即使在中国发达城市之一的上海，PCV疫苗的1剂接种率仅为11.4%。疫苗的价格和认知可能是接种自费疫苗最大的障碍。因此，推广肺炎相关疫苗接种以及加强疫苗相关知识的科普，将肺炎相关疫苗纳入国家免疫规划，可能有利于降低儿童CAP发病率和疾病负担。本研究对象为上海市住院病例，考虑到上海在儿科诊疗资源方面优于国内其他区域，研究结果推广到其他地区仍需考虑具体医疗条件和环境因素。此外，本研究分析数据主要基于病案首页字段，住院与诊疗费用仅包括直接治疗费用，未考虑患儿家属在交通、住宿、务工等间接费用，且根据病案首页仅能获取本次住院费用信息，无法获知患儿院外治疗经过及由此产生的费用，因此对CAP住院患儿涉及的数据完备性方面仍需在后续研究中继续完善。参考文献（略）
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