1937年7月7号卢沟桥事变，正式开打胡适所说的＂日本切腹，中国介错＂之战，战争结局果然如胡适所料，只不过介错者不是中国，而是苏联进军东北。战争，国家之最大事，应该尽全力防止。日本当年预防战争的机制全面失败，赢得灾难性后果。不过我今天想说的预防，还是我当医生本行相关的事情。

预防为主本来是毛泽东时代的卫生工作方针，不知道现在还是不是。这次回国，从上海进出，两过杭州，重庆成都台州，转了一大圈，感觉不到这个方针还存在。进出各大三甲医院大楼，不吸几口二手烟是不可能的。中国是肺癌生产最大国，与中国人吸了全世界大半的香烟直接相关。我的女儿儿子都曾因无处不在的二手烟拒绝回国旅游。戒烟最力武器莫过于涨高香烟税。向烟民打听，一包烟的价钱最便宜的3元多，相对于美国最低价一包10美元，吸烟成本低得不可思议。如果把烟税涨到10元人民币一包，应该在短期内不会显著减少烟税收入，但肯定会减少吸烟人群，至少显示政府在戒烟税瘾，戒烟号召不是空话。

中国的医生培训，重治疗轻预防，而且两者严重脱节。许多癌症初次就诊已经是晚期，足显以基层医疗网为依托的早筛查不到位，化疗前应该打足的疫苗，如新冠，流感，肺炎，帶状疱疹等，没有形成常规。怀疑肺结核，不知道在第一时间隔离患者。诊断结核，乙肝，梅毒，HlV等有公共安全危险的传染病后，缺乏与家庭成员可能密接者的沟通计划，癫痫晕厥未控制者不注销驾照，有可能酿成公共卫生安全事件。国家新冠疫苗接种政策一错再错，解除新冠后，短期内大部分人群感染，超过WHO官方世界三年感染人数总和，只是因为病毒本身变弱，才没有搞出更大灾难。联想到这些，直觉得国家预防为主的方针，到了需要抢救的地步。

还有另外一种需要预防的事情。现在住院医师规范化培训面临的一大难题，是进入住培的学员，可能具有当R1一年级住院医师的知识，但普遍不具备当R1的技能和心态。一个突出问题是担任R1所必须的问病史查体与写好病历的能力不足，有的直到R3还有病历问题，做为应对，各基地花大量时间精力来改变这个状态，来应付相关检查。这个事情不能这样被动接受，恐怕应该预防为主。作为用人单位的医师协会和卫计委不妨试试与教育部商量，在医3医4年级，检查医学生完成病历能力，做为是否进阶为R1的条件。本来这个事在医5年级还有机会，但是现在医5让位于考研（专硕）这个中国医学教育特有的怪胎，有必要釆取一些变通办法来应对，来预防规培完不成自己任务：培养毕业后具有进入下一个职业生涯所必备的知识，技能和心态，能独立行医的医师。

从我去过的基地所见，国内医学院教学形式老旧。我在当医学生时就听过议论要前移诊断学教学，让学生早接触临床实践。如今四十多年过去，诊断学仍是医三年级课程。我们那个年代，上午听课，下午就去医院用真病人实践。这个过程是模拟不能替代的。现在到好，用模拟病人，学生根本不进医院，直到5年级。而这个五年级又被用来考研，让住培被迫在不合格R1基础上蹒跚。国内住培检查，最喜欢拿病历做文章，但所要求写病历格式也老旧。写病历不单是医疗文书档案记录，也是医师在资料收集完成后，坐下来全盘思考病情和诊疗方案的过程。随着人口老龄化，患者的病情会越趋于复杂，那种在病历最后阶段片面死板的诊断鉴别诊断，治疗处理的模式，不能适应这个大环境变化，急需改革。写病历在最后诊断分析治疗处理部分，方式可以五花八门，但必须有一个简短明了的全面总结，随后是问题罗列，并对每一列出问题提出分析及处理意见，这与用规范晨报训练临床思维是一脉相承的。这个办法比较能够把握全局，又能顾及细节，把一个不易对付的复杂问题（病人整体）分解为更容易处理的多个小问题，减少重大遗漏，发生事故，何尝不是另一种预防。这样的病历完成后，再来一个首日病程志就显得多余，浪费时间和纸张，不如革去。

这个状况当然可以通过改革医师培训改进，但不会从根本上解决问题。根本上解决问题要靠医改。目前这种看病报销的方式不可能搞好三级预防，只有按预防为主的方针把医改搞成了，才有希望。八年前，我随十位SCAPE协会医师，意气风发，去杭州温州汕头鼓吹规培。八年，抗战都胜利了，规培虽然已成气候，搭成大框架，但与当时期望，还有很大差距。再有八年十年，恕我直言，如果没有办法排除专硕这种半路程咬金的干扰，不容乐观。

7/2/23又过杭州

挥汗如雨艳阳天 重过西湖境已迁

难为凡夫难为事 不易诺诺不易闲

温故知新新何在 大刀阔斧讨人嫌

何时煮茶会老友 漫忆意气走东南

 作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。

（原创）美国希望之光医疗特邀  张文刚医师   欢迎转载，请注明出处                                                     

 全球顶级医生协会（Global Top Doctors Association）  是美国加州政府正式注册的联邦政府批准的一个非营利性，非宗教，非政治性国际社会组织，总部位于洛杉矶。全球顶级医生协会为中西方医学和精神专业人士的科学研究创造更有利的环境，为他们提供机会在社区，全国以及全球服务人群，满足民众的身体与精神健康需求。

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