通信作者：郑民华教授（左），谭黎杰教授（右）
执笔者：臧潞教授（左上），马君俊教授（右上），蒋天宇医生（左下），李树春医生（右下）
【引用本文】中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组. Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2023版）[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(7):721-728.
Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗
中国专家共识（2023版）
中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组
中国实用外科杂志,2023,43(7):721-728
基金项目：国家自然科学基金面上项目（No.82072614）；上海市申康医院发展中心促进市级医院临床技能与临床创新三年行动计划项目（No.SHDC2020CR3034B）；上海市临床重点专科建设项目（No.shslczdzk00102）
通信作者：郑民华，E-mail：zmhtiger@yeah.net；谭黎杰，E-mail：tan.lijie@zs-hospital.sh.cn
1 证据和推荐级别
证据级别：
1A：随机对照试验的系统评价（各个研究具有同质性）。
1B：高质量的随机对照试验。
2A：2B级别研究的系统评价（各个研究具有同质性）。
2B：前瞻性对照研究（或质量略低的随机对照试验）。
2C：结果性研究（大样本分析，群体数据等）。
3：回顾性对照研究，病例对照研究。
4：病例研究（即无对照组的研究）。
5：专家意见，动物或实验室研究。
推荐级别：
A：基于1级证据=强烈推荐（“标准”，“必须执行”）。
B：基于2级或3级证据，或基于1级证据推论=推荐（“推荐”，“应该执行”）。
C：基于4级证据，或2级或3级证据推论=建议（“选择”，“可以执行”）。
D：基于5级证据，或缺乏一致性、或不确定级别的证据=不做推荐，仅叙述。
特别说明：已有指南推荐的陈述但尚无高质量临床研究支持，本共识则作为A级推荐。
2 临床建议
EGJ是指食管和胃交界区域，是一个区域的定义，而非器官的概念。WHO在消化系统肿瘤分类中将AEG定义为：Adenocarcinomas that straddle the junction of the oesophagus and stomach are called tumours of the oesophagogastric junction，即肿瘤中心位于EGJ上下5 cm范围内的腺癌，并且跨越或接触EGJ［19］。目前，AEG的分型有两种主流的观点，即Siewert分型［21-21］和Nishi分型［22］。前者是德国学者Siewert 于1987年提出，将AEG分为3个类型，其中Siewert Ⅱ型AEG是指肿瘤中心位于EGJ以上1 cm至EGJ以下2 cm，并侵犯EGJ的AEG。该分型目前被国际胃癌学会和国际食管疾病学会所接受，是较为公认的分型方式。Nishi分型是由日本学者Nishi于1973年提出，该分型只包含EGJ上下2 cm范围，根据肿瘤中心位置与EGJ的关系分为5个类型，分别是E（主要位于食管侧）、EG（偏食管侧）、E=G（横跨食管-胃）、GE（偏胃侧）、G（主要位于胃侧），该分型包含所有病理分型，并未对腺癌和鳞癌进行区分，且前提要求肿瘤长径≤4 cm，多见于日本国内使用。 推荐意见1：AEG的分型方式建议选择Siewert分型。Siewert Ⅱ型 AEG是指肿瘤中心位于EGJ以上1 cm至EGJ以下2 cm，并侵犯EGJ的AEG。
证据级别：3。推荐强度：A。专家组赞同率：100%。
第11版日本《食管癌处理规约》［14-15］、第15版日本《胃癌处理规约》［13］ 、第12版日本《食管癌处理规约》［16］和2022年《食管胃结合部解剖、病理生理及临床意义京都国际共识》［23］中认为，临床实践中可通过以下几点对EGJ进行判定：（1）内镜检查中食管下段的纵向栅栏状血管，若栅栏状血管难以辨认，可采用胃大弯侧纵向皱襞边缘。内镜检查中对于食管下段的纵向栅栏状血管的辨认，推荐应用白光成像（white light imaging，WLI）联合或不联合图像增强内镜系统（image-enhanced endoscopy，IEE）在充气时通过正镜与倒镜相结合的方式进行识别。（2）消化道钡剂造影检查中下段食管最狭窄的区域，如果存在食管裂孔疝或Barrett食管，可采用胃大弯侧纵向皱襞边缘。（3）显微镜下病理观察，黏膜层完整，且无Barrett食管，则鳞柱交界部即EGJ，否则应为包含适当的食管腺体及管腔、双层肌组织或栅栏样血管的区域。虽然EGJ在组织学上非常明确，但需通过显微镜观察手术切除标本后才能判定［24］。因此，在临床治疗过程中，术前精确地判定Siewert Ⅱ型AEG食管受累长度有一定难度。而食管受累长度直接关系到淋巴清扫范围和手术路径的选择，对于AEG的治疗至关重要。胃镜下可以直接观察到齿线的位置和肿瘤情况，评估食管受累长度；上消化道钡剂造影可以根据食管下端的最狭窄处来判断肿瘤中心的位置与食管受累长度。两种方式各有优势和不足。
推荐意见2：Siewert Ⅱ型AEG术前优先选择胃镜和上消化道钡剂造影评估食管受累长度。
证据级别：5。推荐强度：A。专家组赞同率：选择胃镜94.7%，选择上消化道钡剂造影60.5%。
UICC/AJCC的TNM分期中，关于AEG属于胃癌还是食管癌的界定也出现过变化。第7版AJCC分期中规定，肿瘤中心位于EGJ以下5 cm近侧并侵犯食管，应使用食管癌分期［25］。部分学者对于Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG均按照食管癌进行分期并不认同，且后续的研究结果也表明，单纯采用食管癌分期标准对AEG进行分期并不适合［26-29］。因此，第8版AJCC分期对该争议部分进行了修订，将“5 cm原则”改为“2 cm原则”：即肿瘤中心位于EGJ以下2 cm（含2 cm）近侧并侵犯EGJ，使用食管癌分期；若肿瘤中心位于EGJ以下2 cm以远并侵犯EGJ，则使用胃癌分期［9］。2022年，日本食道学会发布的第12版日本《食管癌处理规约》提出，EGJ癌的TNM分期应根据组织学类型选择，腺癌建议参考胃癌进行分期，鳞癌建议参考食管癌进行分期［16］。2019版共识曾建议Siewert Ⅱ型AEG按照食管癌进行分期，但就此问题进行讨论后，本共识专家组赞同率仅43%，故做出修订，结合临床实践，建议Siewert Ⅱ型AEG按照胃癌进行分期。
推荐意见3：Siewert Ⅱ型AEG按照胃癌进行分期。
证据级别：5。推荐强度：A。专家组赞同率：91.4%。
手术切缘是衡量肿瘤根治性的关键指标，切缘阳性病人的5年生存率明显低于切缘阴性者［30-32］。Siewert Ⅱ型AEG食管切缘的高低决定了手术路径，故有必要确定合理的切缘距离。研究发现，食管切缘阳性与肿瘤分级、大小、浸润深度、有无脉管侵犯和切缘距离等有关［33］。早期文献报道，为保证食管切缘阴性，离体食管切缘距离肿瘤上缘至少6~8 cm［34-35］；而近年来的研究结果则显示，切缘距离应根据肿瘤分期和大小共同决定。一项来自意大利的多中心回顾性研究探讨了影响AEG术后切缘阳性的危险因素，其多因素分析结果显示，切缘距离≤2 cm是影响cT1期AEG切缘阳性的唯一危险因素（OR=15.7，P=0.002）［33］。日本一项纳入355例Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG病人的单中心回顾性研究中，将离体肿瘤的肉眼观边界和病理近端阳性边界之间的长度差值定义为ΔPM（Δpostive margin），显示了肿瘤病理性边界向食管近端浸润的距离，研究结果显示，在cT1期Siewert Ⅱ型AEG病人中，如果肿瘤直径≤40 mm，其最大ΔPM为15 mm［36］。
推荐意见4：对于cT1期Siewert Ⅱ型AEG，如肿瘤直径≤40 mm，建议食管切缘距离肿瘤上缘≥1.5 cm；如直径＞40 mm，建议食管切缘距离肿瘤上缘≥2 cm。
证据级别：3。推荐强度：B。专家组赞同率：91.2%。
肿瘤大小和浸润深度决定切缘距离，一项纳入274例cT2期及以上、Lauren分型为肠型的Siewert Ⅱ型AEG病人的回顾性研究结果显示，在45例切缘阳性的病例中，91%的切缘距离＜3.0 cm，且切缘距离＜3.0 cm是切缘阳性的危险因素［33］。欧洲一项纳入505例Siewert Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型腺癌病人的回顾性研究中，单因素和多因素分析结果显示，离体食管切缘距离＞3.8 cm是影响预后的独立危险因素［37］。但由于该研究并未对Siewert Ⅱ型AEG进行亚组分析，难以得到较为精确的在体切除距离。另一项纳入140例经食管裂孔（trans-hiatal，TH）路径切除Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG的观察性研究中，多因素分析结果发现，离体食管切缘距离肿瘤上缘＞2 cm是影响预后的独立因素［38］。而日本的一项单中心回顾性研究结果显示，肿瘤直径≥40 mm或呈浸润性生长是ΔPM延长的独立危险因素，对于直径≥40 mm且分期为cT2期及以上的Siewert Ⅱ型AEG，其离体最大ΔPM为25 mm［36］。因此，本共识建议：对于分期为cT2期及以上的Siewert Ⅱ型AEG，食管切缘距离肿瘤上缘≥3 cm。建议标本离体后，在福尔马林固定之前测量上述切缘距离并加以记录。
推荐意见5：对于分期为cT2期及以上的Siewert Ⅱ型AEG，建议食管切缘距离肿瘤上缘≥3 cm。
证据级别：3。推荐强度：C。专家组赞同率：91.9%。
为保证上切缘阴性，通常建议行术中快速冰冻病理切片检查，其具有高敏感度和特异度［39］。日本《胃癌治疗指南》建议，对于侵犯食管的肿瘤，并不要求切缘距离≥5 cm，但需通过术中冰冻病理切片检查证实切缘阴性［12］。但考虑到国内不同地区、不同医院病理科条件有所差异，部分医院存在术中切缘快速冰冻病理切片检查结果等待时间较长等因素，经过讨论，对于该检查的专家组赞同率为85.3%。部分专家主张根据术中肿瘤分期和食管切缘距离等因素，综合评估和判断是否需要进行术中冰冻病理切片检查。
推荐意见6：Siewert Ⅱ型AEG上切缘送术中快速冰冻病理切片检查应列为常规，必要时下切缘亦可送检。
证据级别：5。推荐强度：A。专家组赞同率：85.3%。
对于Siewert Ⅱ型AEG，胃肠外科多采用全胃切除加下段食管切除，胸外科多采用近端胃切除加中下段食管切除［21］。两种切除范围的差别在于上、下切缘距离。近年研究发现，对于早期AEG，幽门上、下淋巴结转移发生率很低，近端胃切除和全胃切除病人的远期生存差异无统计学意义［40-42］。因此，对于cT1期Siewert Ⅱ型AEG，可行近端胃切除加下段食管切除［43-44］。为实现R0切除，近端胃切除术中需要考虑下切缘的距离，日本《胃癌治疗指南》建议cT1期胃癌标准下切缘距离应≥2 cm［12］。
推荐意见7：对于分期为cT1期的Siewert Ⅱ型AEG，建议下切缘距离≥2 cm。
证据级别：5。推荐强度：A。专家组赞同率：91.4%。
关于分期为cT2期及以上的 Siewert Ⅱ型AEG的下切缘，Ito等［34］回顾性分析82例AEG病例资料，当下切缘距离≥4 cm时，切缘全部阴性。Casson等［45］的回顾性研究中分析了189例EGJ癌的下切缘距离，下切缘阳性组中位距离为1 cm，而阴性组为4.5 cm，故建议，为保证切缘阴性，下切缘距离应≥5 cm。我国《胃癌诊疗规范（2018年版）》要求，T2 期及以上的肿瘤，切缘距离：Borrmann Ⅰ型和Ⅱ型，≥3 cm；Borrmann Ⅲ型和Ⅳ型，≥5 cm［46］。鉴于AEG的特殊性，本共识建议分期为cT2期及以上的Siewert Ⅱ型AEG下切缘≥5 cm。
推荐意见8：对于分期为cT2期及以上的 Siewert Ⅱ型AEG，建议下切缘距离≥5 cm。
证据级别：5。推荐强度：A。专家组赞同率：94.3%。
目前，关于Siewert Ⅱ型AEG是否需行上、中纵隔淋巴结清扫仍存争议。通常根据淋巴结转移发生率决定是否行淋巴结清扫：转移发生率＞10%，强烈推荐清扫；转移发生率为5%~10%，弱推荐清扫；转移发生率＜5%，不推荐清扫。一项纳入315例cT2~4期Siewert Ⅱ型AEG病人的研究结果表明，肿瘤侵犯食管的距离会直接影响纵隔淋巴结的转移，当侵犯食管距离＞3 cm时，中、上纵隔淋巴结受累明显增加，转移发生率分别增至19.4%、13.9%［47］。Koyanagi等［48］报道168例Siewert Ⅱ型AEG病例的淋巴结转移情况，当侵犯食管距离≥2.5 cm时，中、上纵隔淋巴结转移发生率明显增加，分别为18%和12%。日本一项包含2807例EGJ癌的大样本回顾性研究结果发现，纵隔淋巴结转移发生率随着肿瘤浸润深度逐级递增，当肿瘤中心偏向食管侧且浸润深度为pT3~4期，须重视No.106r、108、109、110、111纵隔淋巴结的转移［49］。日本一项全国性43家中心的前瞻性临床研究探讨了肿瘤中心位于EGJ上下2 cm范围内、cT2~4期肿瘤的淋巴结转移情况，中、上纵隔淋巴结转移发生率总体较低，但当侵犯食管距离≥4 cm时，中、上纵隔淋巴结转移发生率有所增高，其中No.106recR、107、108、109L淋巴结转移发生率分别为10.7%、7.1%、7.1%、7.1%［50］。该前瞻性研究是迄今关于AEG淋巴结清扫的最高级别循证医学证据。可见侵犯食管距离越长，中、上纵隔淋巴结转移的可能性越高［51-52］。第12版日本《食管癌处理规约》指出，对于食管侵犯距离＞4 cm的EGJ癌，推荐清扫No.106r和中、下纵隔淋巴结［16］。近年研究表明，经Ivor-Lewis路径能够有效且安全地完成中、上纵隔淋巴结清扫［53-54］。因此，本共识建议，对于侵犯食管距离＞4 cm的Siewert Ⅱ型AEG，由胸外科行上、中、下纵隔淋巴结清扫。
推荐意见9：对于侵犯食管距离＞4 cm的Siewert Ⅱ型AEG，需进行上、中、下纵隔淋巴结清扫。
证据级别：2B。推荐强度：B。专家组赞同率：97.2%。
Kurokawa等［47］研究发现，Siewert Ⅱ型AEG下纵隔淋巴结转移发生率为11.4%，但当肿瘤侵犯食管距离＞2 cm时，下纵隔淋巴结转移发生率显著增高至24.3%。与之类似，Koyanagi等［48］的研究结果表明，Siewert Ⅱ型AEG下纵隔淋巴结总体转移发生率为14.3%，当侵犯食管距离＜2.5 cm时，下纵隔淋巴结转移发生率为9.3%，而侵犯食管距离≥2.5 cm时，下纵隔淋巴结转移发生率为28.0%。日本一项纳入2807例肿瘤直径≤4 cm 的EGJ癌病例的回顾性研究发现，当肿瘤中心偏向食管侧且浸润深度为pT3~4期时，下纵隔淋巴结转移发生率＞10%，且以No.110淋巴结转移为主［49］。日本的一项多中心前瞻性临床研究发现，Siewert Ⅱ型AEG的纵隔淋巴结转移以下纵隔为主，其中No.110淋巴结转移最常见，转移发生率为9.0%，No.111、112淋巴结转移发生率分别为3.4%、2.0%；根据肿瘤侵犯食管长度进行亚组分析发现，随着侵犯食管距离的增加，下纵隔淋巴结转移发生率也随之增加，当侵犯食管距离分别为2~3 cm、>3.0~4.0 cm、＞4.0 cm时，No.110淋巴结转移发生率依次为10.8%、20.8%、28.6%［50］。第12版日本《食管癌处理规约》指出，对于侵犯食管距离＞2 cm的EGJ癌，推荐清扫No.110淋巴结［16］。
推荐意见10：对于侵犯食管距离为＞2~4 cm的Siewert Ⅱ型AEG，须行下纵隔淋巴结清扫。
证据级别：2B。推荐强度：B。专家组赞同率：100%。
日本一项纳入2807例肿瘤直径≤4 cm的EGJ癌病例的回顾性研究提示，肿瘤中心偏向食管侧的AEG病人中，T1期病人的No.110、111、112淋巴结转移发生率分别为0.5%、0.3%、0.5%，T2期病人分别为5.1%、1.7%、1.3%；而在肿瘤中心偏向胃侧的AEG病人中，下纵隔淋巴结转移发生率均＜1.0%［49］。日本一项针对Siewert Ⅱ型AEG病例的多中心前瞻性临床研究中，对侵犯食管距离的亚组分析结果显示，侵犯食管距离＜2 cm时，下纵隔淋巴结转移发生率低，No.110、111、112淋巴结转移发生率分别为6.4%、2.2%、2.2%［50］。由于分期为cT1期的Siewert Ⅱ型AEG，建议食管切缘距离肿瘤上缘至少≥1.5 cm，而对于分期为cT2期及以上的Siewert Ⅱ型AEG，建议食管切缘距离肿瘤上缘≥3 cm，因而在手术过程中需要游离足够长度的下段食管以保证安全切缘，而在食管的游离与裸化过程中，不可避免地需要剔除部分食管旁淋巴脂肪组织，故可视情况酌情清扫部分下纵隔淋巴结。
推荐意见11：对于侵犯食管距离≤2 cm的Siewert Ⅱ型AEG，不常规推荐行下纵隔淋巴结清扫。
证据级别：2B。推荐强度：C。专家组赞同率：74.3%。
日本一项纳入2807例肿瘤直径≤4 cm的EGJ癌病例的回顾性研究中，肿瘤中心偏向食管侧且浸润深度为T3~4期时，No.110淋巴结转移发生率＞10%，而No.111、112淋巴结转移发生率＜5%；当肿瘤中心偏向胃侧时，下纵隔淋巴结转移发生率均＜1%［49］。日本另一项多中心前瞻性研究中，下纵隔淋巴结（No.110、No.111、No.112）转移发生率分别为9.0%、3.7%、1.9%，其中No.110淋巴结转移发生率较高［50］。第12版日本《食管癌处理规约》中对于41项关于Siewert Ⅱ型EGJ癌纵隔淋巴结转移发生率的研究进行Meta分析，总体淋巴结转移发生率分别为：No.105为0~3.4%、No.106为0~20%、No.107为0~29%、No.108为0~33%、No.109为0~22%、No.110为0.5%~78%、No.111为0~40.3%、No.112为0~45.1%，其中腺癌的上纵隔淋巴结转移发生率为0~15.8%，中纵隔淋巴结转移发生率为2%~20%，下纵隔淋巴结中No.110为3%~12%、No.111为0、No.112为3%~13%［16］。上述研究结果均表明，Siewert Ⅱ型AEG的下纵隔淋巴结转移以No.110为主，故本共识建议，Siewert Ⅱ型AEG的下纵隔淋巴结清扫应以No.110淋巴结为主，选择性清扫No.111、112淋巴结。下纵隔淋巴结清扫的边界：上界（头侧）为心包下壁和下肺韧带（不要求常规显露下肺静脉），下界（尾侧）为膈肌裂孔（EGJ），前界（腹侧）为心包，后界（背侧）为胸主动脉前方，左右边界为纵隔胸膜。经TH路径清扫淋巴结时，尽量避免双侧胸膜同时破损。若需彻底清扫No.110、111、112淋巴结，可酌情打开左侧膈肌。
推荐意见12：对于Siewert Ⅱ型AEG的下纵隔淋巴结清扫，建议必须清扫胸下部食管旁淋巴结（No.110），选择性清扫膈肌上淋巴结（No.111）和后纵隔淋巴结（No.112）。
证据级别：2B。推荐强度：B。专家组赞同率：93.3%。
一项纳入1602例病人的回顾性研究分析了Siewert Ⅱ型AEG淋巴结转移分布情况，各部位淋巴结转移发生率如下：下纵隔12%，贲门左67%，贲门右63%，胃小弯侧66%，胃左动脉、脾动脉和腹腔干25%［55］。日本另一项多中心回顾性研究分析了400例Siewert Ⅱ型AEG的淋巴结转移情况，下纵隔淋巴结转移发生率为17.7%，腹部淋巴结转移主要集中于No.1、2、3、7淋巴结，发生率分别为40.8%、31.7%、43.2%、27.6%［56］。日本一项纳入2807例AEG病例的全国性多中心回顾性研究发现，无论肿瘤中心位于偏食管侧还是偏胃侧，淋巴结转移均主要集中发生于No.1、2、3、7淋巴结［49］。一项纳入332例cT2~4期AEG的前瞻性研究表明，No.1、2、3、7、9、11p腹部淋巴结转移发生率均>10%，强烈推荐清扫；No.8a、19、110淋巴结转移发生率分别为7.1%、5.4%和9.0%，弱推荐清扫［50］。第6版日本《胃癌治疗指南》建议，对于cT2~4期AEG，应根据侵犯食管距离确定淋巴结清扫范围，如侵犯食管距离≤2.0 cm，清扫No.1、2、3a、7、8a、9、11p、19淋巴结；侵犯食管距离为>2.0~4.0 cm，除清扫上述各组淋巴结外，建议增加清扫No.110淋巴结；而当侵犯食管距离＞4.0 cm时，才需清扫中、上纵隔淋巴结［12］。以上证据均表明，Siewert Ⅱ型AEG淋巴结转移方式以腹部淋巴结转移为主。
推荐意见13：Siewert Ⅱ型AEG淋巴结转移方式以腹部淋巴结转移为主。
证据级别：2B，推荐强度：B，专家组赞同率：100%。
第12版日本《食管癌处理规约》明确了Siewert Ⅱ型AEG的淋巴结清扫范围，D1表示清扫范围<2个区域淋巴结，D2表示清扫2个区域淋巴结，D3表示清扫3个区域淋巴结［16］。D1：No.1、2、3a、7（依据前瞻性研究，转移发生率>20%的淋巴结）；D1+：No.1、2、3a、7、8a、9、11p（依据前瞻性研究，转移发生率>10%的淋巴结）；D2：No.1、2、3a、7、8a、9、11p、19、20、110（依据前瞻性研究，侵犯食管距离为>2.0~4.0 cm）；D3：No.1、2、3a、7、8a、9、11p、19、20、110、105、106recL、106recR、107、108、109L、109R、111、112aoA、112pul（依据前瞻性研究，侵犯食管距离＞4 cm）。上述为Siewert Ⅱ型AEG行近端胃切除时的淋巴结清扫范围，如行全胃切除术，还须追加No.3b、4sa、4sb、4d、5、6淋巴结清扫。
2023年6月14-17日，在日本横滨由国际胃癌学会（IGCA）主办的第15届国际胃癌大会（IGCC2023）上，关于EGJ癌共识专题论坛中指出，虽然No.19、111、112淋巴结转移发生率>5%，但是根据改良Sasako指数（modified therapeutic value index）计算其淋巴结清扫价值的结果显示，清扫No.19、111、112淋巴结的预后指数仅为1.2、1.4、0.6，显示出较低的临床预后价值。因此，对于Siewert Ⅱ型AEG，可根据情况酌情清扫No.19、111、112淋巴结［57］。
推荐意见14：Siewert Ⅱ型AEG淋巴结清扫指征应根据肿瘤浸润深度和侵犯食管距离，行D1、D1+、D2或D3清扫。
证据级别：5。推荐强度：A。专家组赞同率：100%。
根据日本一项纳入2807例EGJ癌的回顾性研究报道，Siewert Ⅱ型AEG的No.5、6淋巴结转移发生率均＜1%［49］。另一项前瞻性多中心研究结果同样显示，No.5、6淋巴结转移发生率分别为1.1%、1.7%［50］。此外，一项包含225例Siewert Ⅱ型AEG病例的回顾性研究结果显示，No.5、6淋巴结转移例数极少，分别为1、2例，且均在术后1年内复发并死亡，故认为对Siewert Ⅱ型AEG清扫No.5、6淋巴结无生存指数获益［58］。对于Siewert Ⅱ型AEG，部分病人可行近端胃切除术，建议根据病人肿瘤大小、浸润深度、侵犯食管距离、术者熟练程度等多方面因素综合评估并选择消化道重建方式，可行食管-管状胃吻合、双通道吻合、双肌瓣吻合等，如食管切缘较高，经TH路径吻合，建议使用经口置入钉砧装置的圆形吻合器。日本《胃癌治疗指南》中对于近端胃切除术的定义为：须至少保留残胃≥1/2［12］。因此，本共识建议，对于Siewert Ⅱ型AEG，若下切缘距离符合标准（见推荐意见7和8）且残胃≥1/2，可行近端胃切除术。
推荐意见15：Siewert Ⅱ型AEG行近端胃切除术指征为下切缘符合标准且残胃≥1/2。
证据级别：2B。推荐强度：A。专家组赞同率：93.6%。
近年来，腔镜外科技术在胃肠外科和胸外科发展迅速。荷兰的一项纳入220例AEG病例的随机对照试验（RCT）研究表明，对于Siewert Ⅱ型AEG，经右胸路径和TH路径实施手术，病人术后生活质量和5年总体生存率（OS）差异均无统计学意义［59-61］。日本JCOG 9502研究对比分析了侵犯食管距离＜3 cm的AEG手术路径问题，结果显示，经左胸腹联合切口与TH路径相比，5年OS差异无统计学意义，但经左胸腹联合切口手术的并发症发生率更高，故推荐，对于Siewert Ⅱ型的AEG，可选择TH路径实施手术［62-63］。针对腹腔镜能否经TH路径完成下纵隔淋巴结清扫这一问题，日本的一项经TH路径手术治疗AEG的前瞻性对照研究结果表明，与开放手术比较，腹腔镜手术时间稍长，但出血量少，在淋巴结清扫上更有优势［64］。法国一项多中心RCT研究比较腹腔镜+右胸切口和上腹切口+右胸切口手术治疗AEG，结果表明，腹腔镜+右胸切口组严重并发症发生率更低，两组病人OS差异无统计学意义［65］。国内亦有回顾性研究证实了腹腔镜经TH路径对Siewert Ⅱ型AEG实施下纵隔淋巴结清扫的可行性［66］。基于上述研究，本共识建议：对于Siewert Ⅱ型AEG，腹腔镜经TH路径行下纵隔淋巴结清扫可行，但应由具有丰富腹腔镜胃癌手术经验的术者施行。
推荐意见16：对于Siewert Ⅱ型AEG，腹腔镜经TH路径行下纵隔淋巴结清扫可行。
证据级别：2C。推荐强度：B。专家组赞同率：100%。
3 临床经验相关问题总结
本共识还设置了临床经验相关问题，总结如下。 腹腔镜手术治疗Siewert Ⅱ型AEG的手术指征为：分期为cT4a期及以下；侵犯食管长度≤3 cm；肿瘤直径≤4 cm。
关于腔镜手术治疗Siewert Ⅱ型AEG，胃肠外科的难点在于：（1）规范的下纵隔淋巴结清扫。（2）消化道重建。胃肠外科的优势在于：（1）规范的腹腔淋巴结清扫。（2）经TH路径，并发症相对减少。胸外科的难点在于：（1）规范的腹腔淋巴结清扫。（2）术中需更换病人体位，手术时间延长。（3）经胸腔路径，并发症相对增加。胸外科的优势在于：（1）规范的下纵隔淋巴结清扫。（2）胸腔内消化道重建，手术空间较大。（3）侵犯食管距离≥4 cm时，可行上、中、下纵隔淋巴结清扫。
在IGCC2023中，关于局部可切除进展期Siewert Ⅱ型AEG新辅助治疗的Meta分析，纳入17项临床研究，其中3项为针对AEG的RCT研究，其余14项为包含亚组分析的研究（11项RCT研究、1项单臂RCT研究、2项回顾性研究）。欧洲的MAGIC研究、FNCLCC/FF研究、FLOT-4研究，亚洲的CLASSIC研究、RESOLVE研究、PRODIGY研究，以及北美的Checkmate-577研究，亚组分析结果均显示，对于进展期AEG，新辅助化疗或放化疗后进行手术的临床效果优于单纯手术。因此，对于局部可切除进展期Siewert Ⅱ型AEG，可行新辅助治疗。关于局部不可切除Siewert Ⅱ型AEG免疫治疗的Meta分析，纳入16项临床研究，包括14项RCT研究和2项生物靶点分析研究，虽然没有仅针对AEG进行研究的直接证据，但均对AEG亚组进行了分析，其中ToGA研究显示HER-2阳性率为32%，CheckMate-649研究显示细胞程序性死亡配体1（PD-L1）综合阳性评分（combined positive score，CPS）≥5分的病人占比为65%，SPOTLIGHT研究显示Claudin 18.2阳性率为37%。上述3项研究均提示给予相应的免疫治疗能够显著提高病人的OS。因此，对于进展期Siewert Ⅱ型AEG，推荐完成HER-2、PD-L1、MSI及Claudin 18.2基因检测，并根据结果采用相应的免疫治疗。
综上所述，Siewert Ⅱ型AEG已受到广泛的关注，相关循证医学证据不断出现，其中既有大样本回顾性研究，亦有部分前瞻性研究，但总体上，高级别循证医学证据尚不充分。其腔镜手术治疗更是相对前沿的话题，但必然是今后发展的方向之一。鉴于当前循证医学证据尚不充分的现状，本共识编写委员会联合胃肠外科和胸外科两个领域的专家，以“求同存异，协作规范”为宗旨，发布本共识。希望在本共识的引导下，推动相关临床实践的规范，促进相关临床研究的开展，并获得高级别循证医学证据，从而进一步解决本共识中尚存分歧的相关临床问题。同时，也期望通过本共识的讨论、编写和制定，推动胃肠外科与胸外科携手共进，以病人利益为本，针对适合的适应证，选择恰当的治疗策略，使Siewert Ⅱ型AEG病人在手术安全性、肿瘤根治性等方面有更大获益。
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（2023-06-22 收稿）
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