深度剖析最新ASA分级

来源: 麻醉MedicalGroup作者:时间:2016-11-05 阅读:33507评论:0赞:0 有0人参与

1941年开始制定,到1962年ASA评分系统出炉,再到2014年不断更新

经验医学走向循证医学:现代临床医学发展的必然结果

未来:临床证据指导医疗行为的时代

目的:把当前对患者最有利的医疗行为应用于临床实践中

在麻醉学本科教科书《临床麻醉学》(郭曲练,姚尚龙主编,第三版)中,关于ASA分级的描述是:

1级:病人的重要器官、系统功能正常,对麻醉和手术耐受良好,正常情况下没有什么风险。

2级:有轻微系统性疾病,重要器官有轻度病变,但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受,风险较小。

3级:有严重系统性疾病,重要器官功能受损,但仍在代偿范围内。行动受限,但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险。

4级:有严重系统性疾病,重要器官病变严重,功能代偿不全,已丧失工作能力,经常面临对其生命安全的威胁。试行麻醉和手术均有危险,风险很大。

5级:病情危重、濒临死亡,手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。

如为急诊手术,则在评定的类别旁加“E”或“急”。

这段话看似简单明了,但细品起来却十分抽象。

首先,“轻微”、“轻度”、“严重”这些词的度不好把握;

其次,“工作能力”表述比较泛泛,坐办公室喝茶看报之工作强度与建筑工人垒砖砌墙的工作强度显然无法等同;

再次,“有一定顾虑和风险”主观性太强。那么之前的问题就有了转变:ASA分级的标准答案在哪里?

《临床麻醉学》(王伟鹏,李立环。人民卫生出版社,2004年,第1版):ASA I,无器质性、生理、生化或精神障碍;ASA II,轻到中度全身障碍,与手术原因不可能有关;ASA III,严重全身障碍,与手术原因可能或不可能有关;ASA IV,严重全身障碍,手术或不手术都威胁生命;ASA V,很少有生还机会的垂死患者,但提出手术作为最后手段(复苏努力);急诊手术(E),任何需要急诊手术的患者。

《现代麻醉学》(庄心良,曾因明,陈伯銮。人民卫生出版社,2003年,第3版):ASA I,健康病人;ASA II,轻度系统性疾病,无功能受限;ASA III,重度系统性疾病,有一定的功能受限;ASA IV,重度系统性疾病,终身需要不间断治疗;ASA V,濒死病人,不论手术与否,在24小时内不太可能存活。

《中华麻醉学》(赵俊主编。科学出版社,2013年,第2版):ASA I,正常健康;ASA II,轻度系统性疾病,无功能受损;ASA III,重度系统性疾病,功能部分受损;ASA IV,重度系统性疾病,已丧失生活能力,随时面临生命危险;ASA V,濒死患者,如不接受手术,不大可能存活;E,如为急诊手术,则在相应的体格情况分级之后加上“E”。

《米勒麻醉学》(邓小明主译,曾因明主编。北京大学医学出版社,2006年,第6版)上仅提及ASA分级是与病人相关的麻醉风险评估方式,并指出ASA分级是“麻醉者主观的评定结果”,但没有载出ASA分级的具体标准。

总结这些不同版本的表述,有三个问题值得注意:

第一,是否抛开手术种类,仅对手术局部以外的区域病变进行评估。相同ASA级别选用不同的麻醉方式,不同的手术类型,其风险也不同。例如,例如,一个婴儿ASA I级,他的麻醉风险并不低;一个80岁的患者,没有任何系统性疾病,麻醉风险也不低啊!30岁青壮年重型颅脑损伤或者轻微的肢体外伤的麻醉;一个肺功能很差的COPD患者,做胸科手术是极其高危,但做脚趾头就可能比较安全,做疝气就可能低危等等。

第二,II级还是III级最难判定。ASA I级、IV级及以上都比较好判定,但II级、III级用如上标准,着实很难划分。这对于临床手术病人麻醉安全性的影响可能并不大。但是,对于以II、III级为界限进行病人筛选的临床研究的影响是很大的,如处理不慎,会对研究结果造成偏倚。

第三,病史重要?还是病人主观感觉重要?比如,同是冠心病患者,有心梗史,但平时爬楼、日常活动和工作均不受限评几级?无心梗史,但自觉平时活动能力严重受限,应评几级?

2014美国麻醉医师协会(ASA)体格状态分级

不足

ASA分级具有较高的主观性和非唯一性,多篇大样本回顾调查都显示,分级程度与并发症和死亡率无明显正相关,我们需要认真对待的,是患者本身。此外,ASA分级是根据患者全身疾病状态所确定,最主要的两个器官如心脏和肺脏是否可survive并sustain整个围术期。更何况,ASA分级与困难气道、恶性高热、药物过敏等潜在影响患者围术期安全的问题不在一条道上。

ASA分级的目的,应该是评价耐受手术和麻醉的风险及其大小,以便于做好准备应对降低风险。但是影响风险的因素又不单单是身体状况一方面,即使是相同的年龄、体质、疾病,在不同的手术影响下,身体机能的受影响程度也差异甚大。单靠这种简单的粗略的分级,不能很好预测结局。意义不大所以容易被忽视。新的分级尽管出现了例子,但仍旧很不实用。同一个病人估计可能会分成不同级别。

如果一个患者术前ASA分级为III或以上时,所需要做的是与更上级的麻醉医师汇报和沟通,尽可能对患者进行会诊并调整患者全身状态,这将有效避免术前准备不足所导致的手术临时取消,并降低麻醉风险,改善患者围术期预后。

某著名麻醉期刊曾经专门回复过读者的提问并澄清这个问题,人家当初发明这个分级系统本意就没有把它作为一个单纯的麻醉风险评估系统——患者相关麻醉风险评估,但是很多人会不自觉地理解成“风险”评估系统,而实际上ASA的官方理解里面没有这个说法。

总之,ASA分级是在患者手术前对患者全身状态的评估,它对我们的临床工作有一定的指导和辅助作用,却绝非围麻醉、手术期评价患者的全部,也无法完全预测患者手术风险大小。我们在临床实践过程中,更重要的是要从患者的基础疾病、手术、术中监测、麻醉药物等多方面来计划安排麻醉方案,评估麻醉风险并制定应对措施。

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