上尿路结石--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

1 临床表现展开

2 诊断要点展开

    1．病史和体检与活动有关的疼痛和疼痛发作及其放射的部位，以往有无结石史或家族史，既往病史包括泌尿生殖系统疾病或解剖异常，或结石形成的影响因素等。体检主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如疼痛发作时可有肾区叩击痛。
    2．实验室检查尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。有时可发现晶体尿。感染性尿结石病人尿细菌培养呈阳性。当临床怀疑病人尿路结石与代谢状态有关时，应测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验。此外，应作肾功能测定。
    3．影像学检查(1)B超：能显示结石的特殊声影，亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等，可发现泌尿系平片不能显示的小结石和X线透光结石。对造影剂过敏、孕妇、无尿或肾功能不全者，不能作排泄性尿路造影，而B超可作为诊断方法。此外，可用于指引经皮介入肾造口术或指引经皮肾镜诊断和治疗的路径。(2)X线检查：目的是确定结石的存在、特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的治疗方法。
    ①泌尿系平片能发现95％以上的结石。正侧位摄片可以除外腹内其他钙化阴影如胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等。侧位片显示上尿路结石位于椎体前缘之后，腹腔内钙化阴影位于椎体之前(图56-3)。结石过小或钙化程度不高，纯的尿酸结石及基质结石，则不显示。
    ②排泄性尿路造影可以评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。若有充盈缺损，则提示有X线透光的尿酸结石可能。若查明肾盂、肾盂输尿管连接处和输尿管的解剖结构异常有助于确定治疗方案。
    ③逆行肾盂造影很少用于初始诊断阶段，往往在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时被采用。
    ④平扫CT很少作为结石病人首选的诊断方法，能发现以上检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石。有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等，以及了解有无肾畸形。另外，疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。(3)放射性核素肾显像：评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况；确定双侧尿路梗阻病人功能较好的肾。(4)内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。通常在泌尿系平片未显示结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助于内镜可以明确诊断和进行治疗。

3 预防展开

4 治疗方案及原则展开

    由于尿石症复杂多变，结石的性质、形态、大小、部位不同，泌尿道局部各异，病人个体差异等因素，治疗方法选择及预计疗效存在很大的不同，有的仅多饮水就自行排出结石，有的却要采用开放手术也未必能取尽结石。因此，对尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种治疗方法。一般如结石<0．6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径     (一)病因治疗少数病人能找到形成结石的病因，如甲状旁腺功能亢进(主要是甲状旁腺瘤)，只要切除腺瘤，原有的尿路结石会自行溶解、消失；尿路梗阻者，只要解除梗阻，可以避免结石复发。
    (二)药物治疗根据已排出的结石或经手术取出的结石所作结石成分分析，决定药物治疗的方案。尿酸结石因是体内嘌呤代谢紊乱的产物，碱化尿液、口服别嘌呤醇及饮食调节有治疗作用，效果较好。感染性结石需控制感染，取除结石；酸化尿液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大作用；限制食物中磷酸的摄入，应用感染性结石生长。在药物治疗过程中，还需增加液体摄入量，包括大量饮水，以增加尿量；控制感染，根据细菌培养及药物敏感试验选用抗菌药物。中药和针灸对结石排出有促进作用，常用单味中药有金钱草或车前子等；常用针刺穴位是肾俞、感染性结石病人，由于结石内细菌播散而引起感染等。严重的并发症有脏器损伤，如肾及其周围组织，应予注意和防止。掌握和使用此项方法的关键在于加强对操作人员的培训，严格选择病人，正确定位，选用低能量和限制每次冲击次数，并重视治疗后的处理措施，以提高疗效，减少近、远期并发症。若需再次治疗，间隔时间必须不少于1周。
    (四)经皮肾镜取石或碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL) 经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立感染、动静脉瘘、损伤周围脏器等。对于复杂性感染、粘膜下损伤、假道、穿孔、撕裂等，远期可有感染的结石。肾外型肾盂伴发结石常采用此法。肾内型肾盂，或结石较大(鹿角形结石)经肾盂切开取石易造成肾盂撕裂者，应采取输尿管取石。
    ② 一侧输尿管插管，通过结石后留置导管引流；不能通过结石时，则改行经皮肾造瘘。所有这些措施目的是引流尿液，改善肾功能。待病情好转后再选择适当的治疗方法。

5 诊断依据展开

6 相关课件展开

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