肝破裂(liver rupture)在各种腹部损伤中约占15％～2O％，右肝破裂较左肝为多。肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现方面都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂伤者更为明显。肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，诊断中应予注意。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。对于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法：
    Ⅰ级—血肿：位于被膜下，<1O％肝表面积。裂伤：被膜撕裂，实质裂伤深度<1cm。
    Ⅱ级—血肿：位于被膜下，1O ％～5O％肝表面积；实质内血肿直径<1Ocm。裂伤：实质裂伤深度1～3cm，长度<10cm。
    Ⅲ级—血肿：位于被膜下，>5O％肝表面积或仍在继续扩大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿>10cm或仍在继续扩大。裂伤：深度>3cm。
    Ⅳ级—裂伤：实质破裂累及25％～75％的肝叶或在单一肝叶内有1～3个Couinaud肝段受累。V级一裂伤；实质破裂超过75％肝叶或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉／肝静脉主支。
    Ⅵ级一血管：肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级：
    Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；
    Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支；
    Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。

出血，应尽早剖腹手术。手术治疗(1)暂时控制出血，尽快查明伤情：开腹后发现肝破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血，以利探查和处理。常温下每次阻断的时间不宜超过2O分钟。肝硬化等病理情况时，肝血流阻断时间每次不宜超过15分钟。若需控制更长时间，应分次进行。在迅速吸除腹腔积血后，剪开肝圆韧带和镰状韧带，直视下探查左右半肝的膈面和脏面，但应避免过分牵拉肝，避免加深、撕裂肝的伤口。如阻断入肝血流后，肝裂口仍有大量出血，说明肝静脉和腔静脉损伤，即应用纱布填塞止血，并迅速剪开伤侧肝的三角韧带和冠状韧带，以判明伤隋，决定选择术式。(2)肝单纯缝合：探明肝破裂伤情后，应对损伤的肝进行清创，具体方法是清除裂口内的血块、异物以及离断、粉碎或失去活力的肝组织。清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，在清创后可将裂口直接予以缝合。如在缝合前将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口，可提高止血效果并加强缝合线的稳固性。缝合时应注意避免裂口内留有死腔，否则有发展为脓肿或有继发出血的可能。肝损伤如属被膜下破裂，小的血肿可不予处理，张力高的大血肿应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂的胆管。(3)肝动脉结扎术：如果裂口内有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎。结扎肝总动脉最安全，但止血效果有时不满意。结扎左肝或右肝动脉效果肯定，但手术后肝功能可能波动。结扎肝固有动脉有一定危险，故应慎用。(4)肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理：出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80％，处理十分困难。通常需扩大为胸腹联合切口以改善显露，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。如此法无效，则需实行全肝血流阻断(包括腹主动脉、肝门和肝上下端的下腔静脉)后，缝补静脉破裂口。不论采用以上何种手术方式，外伤性肝破裂手术后，在创面或肝周应留置多孔硅胶双套管行负压吸引以引流出渗出的血液和胆汁。

书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：姜洪池（哈尔滨医科大学）

腹部损伤 ｜  肝硬化 ｜  出血