发病机制：

    1.病理过程  肝硬化的病因很多，其形成途径和发病机制亦不相同，有的通过 慢性肝炎的途径(如 病毒性肝炎和 中毒性 肝炎)；有的以大囊泡性肝脂肪 变性途径(如 酒精性肝病)；有的以长期肝内、外胆汁淤积或肝静脉回流障碍，致门脉区或小叶中央区纤维化的途径等。不论何种病因、哪种途径，都涉及到肝细胞炎性坏死，结节性肝细胞再生和 肝纤维化等3个相互联系的病理过程。

    (1)肝细胞炎性坏死：肝脏在长期或反复的生物、物理、化学、代谢产物或免疫损伤等病因作用下，均可发生弥漫性肝细胞 变性坏死，肝小叶结构破坏、塌陷。若 炎症、坏死持续不断，各种炎性细胞浸润，将释放各种细胞因子，促进细胞外间质尤其是胶原蛋白的生成增多。因此，肝细胞炎性坏死不单是 肝硬化发生和发展的始动因素，而且贯穿整个病变过程。

    (2)肝细胞再生：肝细胞再生是对肝损伤后的修复代偿过程。但由于肝小叶纤维支架断裂或塌陷，再生肝细胞不能沿原支架按单细胞索轮状排列生长，形成多层细胞相互挤压的结节状肝细胞团(再生肝结节)。结节周围无汇管区，缺乏正常的血循环供应，再生肝细胞形态大小不一，常有脂肪 变性或萎缩。再生结节可压迫、牵拉周围的血管、胆管，导致血流受阻，引起门静脉压力升高。

    (3) 肝纤维化和假小叶形成： 肝纤维化系指肝细胞外的间质细胞(贮脂细胞、成纤维细胞、炎性免疫效应细胞等)增生和细胞外间质成分生成过多、降解减少，致在肝内大量沉积。细胞外间质包括胶原(?、?、?、?、?型)、糖蛋白(纤维连接蛋白、层粘连蛋白)和蛋白多糖(硫酸软骨素、硫酸 皮肤素、透明质酸)3类大分子组成，分布于肝脏间质、肝细胞及血管的基底膜。?、?型胶原分布于汇管区，?型位于小叶血管、胆管的基底膜、?型位于肝血窦周围和门脉区；纤维连接素、层粘连蛋白与透明质酸等是细胞外非胶原蛋白成分，具有连接和固定作用与胶原相互连接，形成网状结构，影响了肝脏细胞成分的基因表达。肝脏在 肝炎病毒、 酒精及其中间代谢产物乙醛、血吸虫卵、缺氧或免疫损伤等作用下，引起急性、慢性、 炎症坏死、激活单核-巨噬细胞系统产生各种细胞因子如血小板源生长因子、转化生长因子、 肿瘤坏死因子、IL-1等，作用于贮脂细胞、成纤维细胞，促其分化增生并分泌、生成大量胶原纤维。各型胶原比例与分布发生变化，?/?型胶原比值增加。大量?、?型胶原沉积于Disse腔，使肝窦内皮细胞间—窗―的数量和大小缩减，甚至消失。形成肝窦—毛细血管化―，导致门脉压力增高，同时妨碍肝细胞与肝窦间营养物质的交换，进一步加重肝细胞的损害。增生的胶原纤维组织自汇管区-汇管区或汇管区-中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔，不仅包绕再生肝结节，并将残存的肝小叶(一个或几个)重新分割，改变成为假小叶，形成 肝硬化的典型形态变化。假小叶内的肝细胞没有正常的血循环供应系统，在 炎症持续作用下，又可引起肝细胞再坏死及胶原纤维增生。如此反复发展，假小叶形成越来越多，病变不断加重，导致肝内、外血循环障碍及肝能日益恶化。

    2.病理分类  肝硬化因病因、 炎症程度以及病情发展的不同，可呈现不同的病理类型，目前仍多采用1974年国际肝胆会议所确定的病理分类，按结节大小、形态分为4型。

    (1)小结节性 肝硬化：结节大小比较均匀，一般在3ｖ5mm，最大不超过1cm，纤维隔较细，假小叶大小一致。此型 肝硬化最多见。

    (2)大 结节性硬化：结节较粗大，且大小不均，直径一般在1ｖ3cm，以大结节为主，最大直径可达3ｖ5cm，结节由多个小叶构成，纤维隔宽窄不一，一般较宽，假小叶大小不等。此型 肝硬化多由大片肝坏死引起。

    (3)大小结节混合性 肝硬化：为上述二型的混合型，大结节和小结节比例大致相等。此型 肝硬化亦甚多见。

    (4)不完全分隔性 肝硬化：又称再生结节不明显性 肝硬化，其特点为纤维增生显著，向小叶内延伸，然肝小叶并不完全被分隔；纤维组织可包绕多个肝小叶，形成较大的多小叶结节，结节内再生不明显。此型的病因在我国主要为 血吸虫病。

    国外有人对520例 肝硬化进行病理分类，大结节型达58.8%，以大结节为主的混合型占12.2%，小结节型占9.2%，小结节为主的混合型6.7%，大小结节相等的混合型12.2%，我国仍以小结节性 肝硬化多见。同济医院51例 肝硬化尸检中，小结节性 肝硬化32例，大结节性 肝硬化仅2例。梁伯强等报告80例 肝硬化尸检结果，小结节型58.75%，大结节型为23.75%。在一些病例中，上述分类并非固定不变，小结节性 肝硬化通过再生改建，可转变为大结节性或混合性 肝硬化。病因与形态学改变有一定相关性，如 乙肝性 肝硬化常见嗜酸性小体，但也见于 酒精性 肝硬化；脂肪 变性和Mallory小体常见于 酒精性 肝硬化，也见于 Wilson病等； 黄色瘤样变见于胆汁性 肝硬化；PAS阳性小体则见于? ₁-AT缺乏。

    3.病理生理  肝硬化时病理生理变化广泛复杂，几乎累及全身各个系统脏器。这里仅就 肝硬化时血循环动力学改变加以介绍。

    (1)门脉阻性充血与肝内、外分流：在如前所述的各种致病因素的长期作用下，肝实质及其毛细血管网遭到全面破坏与改建。再生肝结节可压迫其周围的门静脉和肝静脉分支，使血管狭窄、中断或闭塞；纤维隔的异常增生与瘢痕收缩以及Disse间隙的储脂细胞转变为成纤维细胞后，生成大量的胶原纤维，致使肝窦毛细血管化，也是门脉系统阻力增加的重要因素。门脉分支血流进入肝窦时发生淤滞，窦后肝静脉流出道亦同样受阻，逐渐形成 门静脉高压。

    由于门静脉血流阻性充血，在门脉系统引流范围内的所有脏器均受到影响，如脾脏充血肿大，胃肠充血 水肿，胰腺、胆囊亦有相应变化。严重者影响这些脏器的功能，并可发生不同程度的形态学变化。随病情进展，门脉阻塞性充血可改变门脉血流方向，出现逆肝血流，肝脏亦由门脉血液供应为主转变为以肝动脉供血为主。而肝脏血流量依然减少，可从正常占心输出量的25%减少至13%。

    门脉阻性充血时，肝窦内压升高，使肝窦内液体成分大量进入窦周间隙，因而形成大量淋巴液。经肝门 淋巴结、乳糜池、胸导管引流量太大，可引起淋巴管破裂形成 乳糜性腹水；经肝包膜淋巴管吻合支，自肝包膜表面漏入腹腔，可形成 腹水；经横膈淋巴管，流经纵隔或胸膜，影响胸膜淋巴回流，则形成 胸腔积液。

    门脉高压经过一定时间达到一定程度时，即会出现肝内、外分流，这种分流为机体的代偿机制，以分流门脉系统的阻性充血。肝内分流是纤维隔中的门静脉与肝静脉之间的交通支，使门脉血流绕过肝小叶，通过该交通支，进入肝静脉。肝外分流则位于平时闭合的门-腔静脉系统间交通支。这些交通支逐渐扩张开放，形成侧支循环，部分门静脉血流经交通支进入腔静脉，回流入心脏。常见的侧支循环有以下几组：

   
    ①门静脉系统之胃冠状静脉与腔静脉系统之食管静脉、奇静脉、肋间静脉交通支开放扩张，形成胃底与 食管静脉曲张。

   
    ②出生后闭合的脐静脉与脐旁静脉于门静脉压力过高时重新开放，经腹壁静脉、乳内静脉进入上腔静脉，形成脐周与腹壁 静脉曲张。

   
    ③门脉系统的直肠上静脉与腔静脉的痔中静脉及痔下静脉形成痔静脉扩张。

   
    ④腹膜后门静脉与下腔静脉之间有许多细小分支相连(Retzius静脉)。

   
    ⑤门静脉可经脾静脉、胃静脉、胰静脉、左肾上腺静脉与左肾静脉沟通。

    此外，在肝脏上面无腹膜覆盖处有许多门静脉小支与膈静脉吻合交通。近年来，文献报道除食管、胃底以外的肠道 静脉曲张，称异位 静脉曲张，包括十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠，甚至腹腔、盆腔、膀胱、阴道均可发生 静脉曲张形成分流。最具临床意义的是食管、胃底 静脉曲张，其破裂 出血是 肝硬化 门静脉高压症最常见的并发症及致死原因。异位 静脉曲张相对少见，其破裂 出血见于十二指肠、结肠，偶见有腹腔内 出血者，可造成临床诊断上的困难。

    肝硬化时门脉血流的肝内、肝外分流，使肝细胞对各种物质的摄取、利用、代谢以及库普弗细胞的摄取、降解、封闭作用明显减弱，进而使大量有害物质或毒素尤其是肝脏摄取率高、正常情况不进入或极少进入体循环的物质进入全身循环，从而引发一系列病理生理现象，如内毒素血症、高氨血症、高胆酸血症、氨基酸失衡、菌血症及自发性 腹膜炎、胰高糖素血症以及肠源性肽类物质血浓度增高等，造成一系列继发性的病理生理改变及某些药物(如普萘洛尔)体内半衰期延长。

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    各种因素导致肝细胞损伤，发生 变性坏死，进而肝细胞再生和纤维结缔组织增生， 肝纤维化形成，最终发展为 肝硬化。其病理演变过程包括以下4个方面：
    ① 致病因素的作用使肝细胞广泛的 变性、坏死、肝小叶的纤维支架塌陷；
    ② 残存的肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状的肝细胞团(再生结节)；
    ③ 各种细胞因子促进纤维化的产生， 自汇管区-汇管区或自汇管区-肝小叶中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔；
    ④ 增生的纤维组织使汇管区-汇管区或汇管区-肝小叶中央静脉之间纤维间隔相互连接， 包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，形成 肝硬化典型形态改变。
上述病理改变造成血管床缩小、闭塞和扭曲，血管受到再生结节挤压，肝内门静脉、肝静脉和肝动脉三者分支之间失去正常关系，并且出现交通吻合支等。肝脏血循环紊乱是形成 门静脉高压的病理基础，且加重肝细胞缺血缺氧，促进 肝硬化病变的进一步发展。
肝纤维化是 肝硬化演变发展过程的一个重要阶段。正常肝组织细胞外基质(extrace1-lular matrix，ECM)生成和降解保持平衡。细胞外基质的过度沉积是 肝纤维化的基础，而肝星状细胞(hepatic stellate cell)是形成 肝纤维化的主要细胞。肝受损伤时肝星状细胞被激活， 在多种细胞因子如转化生长因子β ₁ (TGF-β ₁)、血小板衍生生长因子(PDGF)等的参与下ECM合成增加， 其中胶原含量明显增加(尤以
    Ⅰ型胶原增加明显)，其他ECM成分如非胶原糖蛋白(如纤维连接蛋白、层粘连蛋白等)和蛋白多糖(如透明质酸)亦有增加。各型胶原可沉积在Disse间隙，肝窦内皮细胞下基底膜形成， 内皮细胞上窗孔的数量和大小减少， 甚至消失，形成弥漫的屏障，类似于连续性毛细血管， 称为肝窦毛细血管化(sinusoid capillarization)。肝窦毛细血管化在肝细胞损害和 门脉高压的发生、发展中起着重要作用。早期的 肝纤维化是可逆的，到后期假小叶形成时是不可逆的。

【病因】

流行病学： 肝硬化分布全世界，不论国籍、不限种族，严重危害人民身体健康。 肝硬化的发病率尚无准确统计资料。我国亦无准确的发病率统计，1987年世界卫生组织(WHO)提供的数字， 肝硬化人群平均发病率约为17.1/10万。据55个国家向WHO提供的数字，每年全世界死于 肝硬化的人数超出31万，近几年来已增加到50万。在西欧和美国，因 肝硬化致死者仅次于 恶性肿瘤、 心脏病、脑血管病和意外事故，居死亡原因的第5位。在美国中年人中则为位居第4位的死亡原因。不同国家及同一国家不同地区发病率有较大差异，西方发达国家主要以 酒精性 肝硬化为主，占所有 肝硬化的2/3以上。嗜酒人数增加是这些国家近年来 肝硬化发病率不断上升的主要原因。 肝硬化发病率随 酒精消耗量增加而增加，如法国 酒精性 肝硬化的发病率为300/10万人口，男性为女性的3倍。 酒精消耗量大于50g/d(女性，40g/d)，则发病率上升至2500/10万人口。英国伯明翰1960年发病率为5.6/10万人口；1974年则达到153/10万人口。法国1945年按年龄标准在死亡率为10/10万(女性4/10万人口)，1967年上升到40/10万人口(女性15/10万人口)。同济医科大学附属同济医院曾统计25年来住院的 肝硬化1839例，占同时期住院总人数的0.66%，占消化系病总数的2.8%，占住院肝病人数的16.43%。本病发病年龄以21ｖ50岁多见，占85.2%，男女比例为3.6ｖ8∮1，中年男性 肝硬化最为突出。

诊断：失代偿期 肝硬化诊断不难， 肝硬化的早期诊断较困难。

    1.代偿期  慢性肝炎病史及症状可供参考。如有典型 蜘蛛痣、肝掌应高度怀疑。肝质地较硬或不平滑及(或) 脾大＞2cm，质硬，而无其他原因解释，是诊断早期 肝硬化的依据。肝功能可以正常。蛋白电泳或可异常，单氨氧化酶、血清P-?-P升高有助诊断。必要时肝穿病理检查或腹腔镜检查以利确诊。

    2.失代偿期  症状、体征、化验皆有较显著的表现，如 腹水、 食管静脉曲张。明显 脾肿大有 脾功能亢进及各项肝 功能检查异常等，不难诊断。但有时需与其他疾病鉴别。

鉴别诊断：

    1. 肝硬化的临床表现比较复杂,需与有类似表现的疾病相鉴别。 腹水需与下列疾病鉴别：

    (1) 结核性腹膜炎： 肝硬化 腹水初起，且进展较快时，可有腹部胀痛， 触诊有压痛，需与 结核性腹膜炎鉴别。后者有结核 中毒症状，腹部可有柔韧感，压痛及反跳痛，症状及体征持续不退， 腹水性质为渗出液，极少数可为血性 腹水。

    (2)癌性 腹膜炎：腹腔脏器的癌瘤可转移至腹膜而产生 腹水。年龄在40岁以上，起病快发展迅速， 腹水可呈血性， 腹水中可找到癌细胞。

    (3) 卵巢癌：特别是假黏液性囊性癌，常以慢性 腹水为临床表现，病情进展缓慢， 腹水呈漏出液，有时造成诊断困难，妇科及腹腔镜检查有助于诊断。

    (4) 缩窄性心包炎：可有大量 腹水、易误诊为 肝硬化，但静脉压升高、颈静脉怒张， 肝大明显，有奇脉，心音强、脉压小等表现可资鉴别。

    (5)巨大 肾盂积水及 卵巢囊肿：较少见，无移动性浊音，无肝病表现，前者肾盂造影，后者妇科检查可助诊断。

    2. 上消化道出血需与 消化性溃疡、 出血性 胃炎， 胃黏膜脱垂、 胆道出血等相鉴别：

    (1) 消化性溃疡 出血：常有溃疡病史，脾不大、无 脾功能亢进表现。但与 肝硬化同时存在，则鉴别困难。急诊内镜有助诊断。 肝硬化病人因 食管静脉曲张破裂 出血者占53%。其余为溃疡病或胃黏膜病变。

    (2) 出血性 胃炎：可有诱因如酗酒、药物等引起，可有 胃痛。与 肝硬化合并存在胃黏膜病变时，鉴别困难。可靠的诊断法是急诊内镜检查。

    (3) 胆道出血：较少见，常有上腹剧痛、 发热、 黄疸、胆 囊肿大压痛等， 呕血常在腹部剧痛后发生。胃镜检查，或止血后作逆行胰胆管造影或经皮经肝胆管造影，可发现胆道系统病变。

    以上各种 出血均可在必要时选择腹腔动脉造影法进行鉴别诊断。造影药在 出血部位逸出而显影。根据解剖部位可以推断 出血的来源。

    (4) 脾大：需与其他原因所致的疾病鉴别，如 疟疾、 白血病、 霍奇金病、血吸虫及 黑热病等。 疟疾有反复发作史，血中可查到疟原虫。慢性粒细胞性 白血病末梢血白细胞可达10×10 ⁹/L以上，分类中有幼稚粒细胞，骨髓检查可确诊。 霍奇金病常伴 淋巴结肿大，依靠 淋巴结活检可确诊。 黑热病在我国已少见，偶有个别病例，不规则 发热、 鼻出血、牙龈 出血、 贫血及末梢血白细胞显著减少(3.0×10 ⁹/L以下)，骨髓检查或脾穿刺可找到利杜体。 血吸虫病有反复疫水接触史，血吸虫环卵试验、血吸虫 补体结合试验及 皮肤试验等检查为阳性。直肠黏膜活检可找到血吸虫卵。可做粪便孵化试验。

预防： 肝硬化的病因复杂，最常见的为 病毒性肝炎。在我国 病毒性肝炎发病率较高，因此预防 病毒性肝炎极重要。注意卫生，严格器械消毒，严格筛选献血员，以及 肝炎疫苗预防注射等均属重要的措施。节制饮酒，合理的营养，避免应用损害肝脏的药物也应注意。已发现的 肝硬化病人，应予以适当保护措施，如适当减轻劳动强度，防止并发症的出现，维持健康和延长寿命。

治疗： 肝硬化是因组织结构紊乱而致肝功能障碍。目前尚无根治办法。主要在于早期发现和阻止病程进展，延长生命和保持劳动力。

    1.代偿期  肝硬化诊断确定后，注意劳逸结合，合理治疗及饮食，应以高热量，高蛋白、维生素丰富易消化的食物为宜，严禁饮酒。避免应用有肝损害的药物。一般可参加轻工作。定期随访。

    2.失代偿期  一般病情较重，需休息或住院治疗。

    (1)饮食：以易消化，富营养的饮食为宜，适当高蛋白，按1.0ｖ1.5g/(kg·d)，适当的高糖、低脂，脂肪约相当于热量的1/3左右，总热量每天8000ｖ10000J左右。有 肝性脑病时，应限制蛋白，每天0.5ｖ1.0g/(kg·d)。防止食管静脉曲张破裂 出血，应免用刺激性及硬的食物。有腹水及 水肿时应限钠和水的摄入。液体量的维持，以24h的排尿量和不显性消耗量为准，或每天在1500ml以下为宜。

    (2)补充维生素： 肝硬化时有维生素缺乏的表现，适当补充维生素B ₁、B ₂、C、B ₆、 烟酸、 叶酸、B ₁₂、A、D及K等。

    (3)有慢性肝炎活动时，应控制肝炎，必要时抗病毒及免疫调正治疗，如 干扰素， 阿糖腺苷等，必要时应用强地松等治疗。

    (4)抗肝纤维化药物：抗纤维化药物在动物实验中可阻止 肝脏纤维化，但临床使用尚少。常有副作用，影响应用。

    泼尼松(强的松)在 肝硬化前期(肝纤维化时)有效，可以促进蛋白合成和 胶原吸收， 肝硬化晚期则无效。

    铃兰氨酸( 脯氨酸类似物Cis-4-crminoproline；L-azetidine-2-caboxylic acid；AZC)，置换前 胶原的 羟脯氨酸，影响 胶原的合成和分泌，从而使 胶原生成减少。

    秋水仙碱(colchicine)Kershenobich报道，1ｖ2mg/d，每周用药5天，疗程14.5个月，经连续肝穿刺观察，可见纤维化显著减少。肝功能改善，腹水、 水肿消失 脾脏缩小(23例中有6例)。

    青霉胺(D- 青霉胺)是含巯基化合物，与铜络合，抑制含铜氨基氧化酶如赖氨酰氧化酶的活力(即 单胺氧化酶)切断 胶原形成过程的前 胶原的共价交联，使 胶原纤维的形成受阻。激活 胶原酶，促进 胶原分解及吸收。每天800mg。

    葫芦素B(甜瓜蒂)有报告其有明显抑制肝纤维化作用，机制尚不明。

    山黧豆素(lathyrus-fator)、木瓜蛋白酶，具有对 单胺氧化酶的抑制作用。

    丹参、冬虫夏草有明显的抗纤维化作用。近年，有的活血化瘀中药方药在抗纤维化方面取得了明显的疗效。

    (5)保护肝细胞，促肝细胞再生，防止肝细胞坏死的药物：常用有 葡萄糖醛酸内脂(肝太乐)可有解除 肝脏毒素作用。每次0.1ｖ0.2g，口服3次/d。或肌内注射、静脉点滴。 水飞蓟宾片(益肝灵)有保护肝细胞膜、抗多种 肝脏毒物作用，每次2片，3次/d。 肌苷、三磷酸胞苷、能量合药、蛋白同化药等促进肝细胞再生。近年研究证明 促肝细胞生长素、 前列腺素E ₂、硫醇类( 谷胱甘肽，半 胱氨酸)、维生素E等均有抗肝细胞坏死，促进细胞再生作用。 丹参也可改善肝缺氧，降低变性坏死，改善微循环，促肝糖原及三磷 腺苷合成，可使心肌排血量增加、减少肝淤血利于肝细胞再生。

    3.合并症的治疗

    (1)腹水的治疗：

   
    ①限制钠和水的摄入：采用低盐饮食， 肝硬化腹水病人对钠、水常不耐受，摄入1g钠可潴水200ml。因此严格限盐对消腹水有利。每天摄入 氯化钠不超过2g为宜。一般腹水病人每天水的摄入应不超过1000ml。稀释性低钠血症者液量更应限制在500ml以内。

   
    ②利尿药：可用各种利尿药。单独使用或联合应用。可根据利尿原理选择2ｖ3种联合药物应用(表1)。

    常用的利尿药有 氢氯噻嗪（双氢克尿塞），50ｖ100mg/d；氨苯喋啶100ｖ200mg/d；呋喃苯氨酸(速尿)40ｖ160mg/d，口服或肌注或缓慢静注。也可用利尿酸钠50mg与5% 葡萄糖20ｖ40ml静脉滴注。

    螺内酯(安体舒通)系抗醛固酮制药，60ｖ100mg/d不引起低钾，是比较合乎生理的利尿药。故有人主张为首选药物。利尿效果不明显时可合用排钾利尿药。

    据研究，每天腹膜吸收腹水的量最多为900ml。所以不应急于大量利尿，利尿过多能消除 水肿，但易使血容量减低。应用利尿药时，要经常监测电解质的变化。防止低钾等水电酸碱失衡及 肝肾综合征的发生。

   
    ③输入白蛋白或 右旋糖酐、代血浆等纠正有效循环量不足。 人血白蛋白每天可用10ｖ20g，用5% 葡萄糖稀释后静脉滴注或静脉注入。也可输血浆或全血，可提高血浆胶体渗透压，增加循环血容量，加强利尿作用，减少腹水。但一次用量不宜过大，滴速要慢，因在 门静脉压升高的状况下，快速扩容，可引起 门静脉压升高而诱发食管曲张静脉破裂 出血。

   
    ④放腹水：腹水严重时可适量放腹水；或自身腹水回输。放腹水可减轻腹内压力和门脉压，改善 肾血流量，可起利尿作用。但不持久。且易丢失蛋白及电解质，加重低蛋白血症和导致电解质紊乱。对严重病人，还可诱发 肝性脑病。已有多种腹水浓缩的方法将自身腹水浓缩后回输。治疗难治性腹水较为有效，但不持久。浓缩腹水回输，可以纠正有效循环血容量的不足及电解质紊乱、补充蛋白质、改善肾血流，恢复对利尿药的作用。病人尿量迅速增加，短期内腹水减少或消失。常用方法是按无菌步骤，抽取腹水6000ml，用腹水超滤机或人工肾透析浓缩，除去50%水分后，再给病人回输入静脉，一次量1000ｖ3000ml，以每小时300ｖ400ml的速度回输。每天输入量可按病人尿量加2L计算。经1ｖ4次
    本病目前无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因给予相应处理， 阻止 肝硬化进一步发展，后期积极防治并发症， 及至终末期则只能有赖于 肝移植。

    (一)一般治疗
1．休息 代偿期患者宜适当减少活动、避免劳累、保证休息，失代偿期尤当出现并发症时患者需卧床休息。
2．饮食 以高热量、高蛋白( 肝性脑病时饮食限制蛋白质，见 肝性脑病) 和维生素丰富而易消化的食物为原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒，忌用对肝有损害药物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。
3． 支持疗法 病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。

    (二)抗纤维化治疗
尽管对抗纤维化进行了大量研究， 目前尚无有肯定作用的药物。事实上， 治疗原发病， 以防止起始病因所致的 肝脏 炎症坏死， 即可一定程度上起到防止肝纤维化发展的作用。对病毒复制活跃的 病毒性肝炎 肝硬化患者可予抗病毒治疗。
1．慢性乙型肝炎 中华医学会肝病分会推荐治疗方案如下：
(1)肝功能较好、无并发症的乙型肝炎 肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为：HBV DNA≥10 ⁵拷贝／ml，HBeAg阴性者为HBV DNA≥1O ⁴拷贝／ml，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。
    ① 拉米夫定：1OOmg， 每日1次口服，无固定疗程，需长期应用。
    ② 阿德福韦酯：对出现YMDD变异后病情加重的患者有较好效果， 每日1次，1Omg口服，无固定疗程，需长期应用。
    ③ 干扰素： 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。
(2)肝功能失代偿乙型肝炎 肝硬化患者，治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制， 改善肝功能， 以延缓或减少 肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期 肝硬化的最终结局。 干扰素治疗可导致肝衰竭， 因此，肝功能失代偿患者禁忌使用。对于病毒复制活跃和 炎症活动的肝功能失代偿 肝硬化患者，在其 知情同意的基础上， 可给予 拉米夫定治疗， 以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他能治疗耐药变异病毒的核苷(酸)类似物。
2．慢性丙型肝炎 积极抗病毒治疗可以减轻肝损害，延缓 肝硬化的发展。目前美国肝病学会推荐治疗方案如下：
(1)肝功能代偿的 肝硬化(Child-Pugh A级)患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。方案如下：
1)PEG-IFNα联合 利巴韦林治疗方案：PEG-IFNα-2a 180μg每周1次皮下注射，联合口服 利巴韦林1000mg／d，至12周时检测HCV RNA：
    ① 如HCV RNA 下降幅度<2个对数级，则考虑停药。
    ② 如HCV RNA 定性检测为阴转， 或低于定量法的最低检测界限，继续治疗至48周。
    ③ 如HCV RNA未转阴，但下降≥ 2个对数级，则继续治疗到24周。如24周时HCV RNA转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察；
2)普通 干扰素联合 利巴韦林治疗方案：IFNα3-5MU， 隔日1次肌内或皮下注射，联合口服 利巴韦林1 000mg／d，建议治疗48周；
3)不能耐受 利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通IFNα、复合IFNα或PEGIFN，方法同上。
(2)肝功能失代偿 肝硬化患者，多难以耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行 肝脏移植术。
中医药治疗 肝硬化历史悠久，一般常用活血化瘀药为主，按病情辨证施治。

    (三)腹水的治疗
治疗腹水不但可减轻症状，且可防止在腹水基础上发展的一系列并发症如SBP、肝。肾综合征等。
1．限制钠和水的摄入 钠摄入量限制在60～90mmol／d (相当于食盐1．5～2g／d)。限钠饮食和卧床休息是腹水的基础治疗，部分轻、中度腹水患者经此治疗可发生自发性利尿，腹水消退。应用利尿剂时，可适当放宽钠摄人量。有稀释性低钠血症(<125mmol／L)者，应同时限制水摄入，摄入水量在500～1000ml／d。
2．利尿剂 对上述基础治疗无效或腹水较大量者应使用利尿剂。临床常用的利尿剂为 螺内酯和 呋塞米。前者为潴钾利尿剂，单独长期大量使用可发生高钾血症；后者为排钾利尿剂，单独应用应同时补钾。目前主张两药合用，既可加强疗效， 又可减少不良反应。先用 螺内酯40～80mg／d，4～5天后视利尿效果加用 呋塞米20～40mg／d， 以后再视利尿效果分别逐步加大两药剂量(最大剂量 螺内酯400mg／d， 呋塞米160mg／d)。理想的利尿效果为每天体重减轻0．3～O．5kg(无 水肿者)或0．8～lkg(有下肢 水肿者)。过猛的利尿会导致水电解质紊乱，严重者诱发 肝性脑病和 肝肾综合征。因此， 使用利尿剂时应监测体重变化及血生化。
3．提高血浆胶体渗透压　对低蛋白血症患者，每周定期输注白蛋白或血浆， 可通过提高胶体渗透压促进腹水消退。
4．难治性腹水的治疗　难治性腹水(refractory ascites)定义为使用最大剂量利尿剂( 螺内酯400mg／d加上 呋塞米160mg／d)而腹水仍无减退。对于利尿剂使用虽未达最大剂量，腹水无减退且反复诱发 肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者亦被视为难治性腹水。这表明患者对利尿剂反应差或不耐受，需辅以其他方法治疗。判定为难治性腹水前应首先排除其他因素对利尿剂疗效的影响并予纠正，如水钠摄人限制不够、严重的水电解质紊乱(如低钾、低钠血症)、肾毒性药物的使用、SBP、 原发性肝癌、 门静脉 血栓形成等。难治性腹水患者发生HRS危险性很高，应予积极治疗。难治性腹水的治疗可选择下列方法：
(1)大量排放腹水加输注白蛋白：在1～2小时内放腹水4～6L， 同时输注白蛋白8～1Og／L腹水，继续使用适量利尿剂。可重复进行。此法对大量腹水患者，疗效比单纯加大利尿剂剂量效果要好，对部分难治性腹水患者有效。但应注意不宜用于有严重凝血障碍、 肝性脑病、 上消化道出血等情况的患者。
(2) 自身腹水浓缩回输：将抽出腹水经浓缩处理(超滤或透析) 后再经静脉回输，起到清除腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。对难治性腹水有一定疗效。在经济不富裕地区，此法用于治疗较大量的腹水可减少输注白蛋白的费用。但注意， 使用该法前必须对腹水进行常规、细菌培养和内毒素检查， 感染性或癌性腹水不能回输。不良反应包括 发热、 感染、DIC等。
(3)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)：是一种以血管介入的方法在肝内的 门静脉分支与 肝静脉分支间建立分流通道。该法能有效降低 门静脉压，可用于治疗 门静脉压增高明显的难治性腹水，但易诱发 肝性脑病， 故不宜作为治疗的首选。
(4) 肝移植：顽固性腹水是 肝移植优先考虑的适应证。

    (四)并发症的治疗
1．食管胃底静脉曲张破裂 出血
(1)急性 出血的治疗：死亡率高，急救措施包括防治失血性 休克、积极的止血措施(详见 上消化道出血)、预防 感染和 肝性脑病等。
(2)预防再次 出血：在第一次 出血后，7O%的患者患者会再 出血，且死亡率高， 因此在急性 出血控制后，应采取措施预防再 出血。在控制活动性曲张静脉 出血后， 可以在内镜下对曲张静脉进行套扎。如果无条件作套扎，可以使用硬化剂注射。对胃底静脉曲张宜采用组织胶注射治疗。也可根据设备条件和医师经验联合使用上述内镜治疗方法。没有条件的地方可采用药物预防再 出血。首选药物为β-阻滞剂 普萘洛尔，该药通过收缩内脏血管，降低 门静脉血流而降低 门静脉压力， 普萘洛尔由10mg／d开始，逐日加10mg， 逐渐加量至静息心率降为基础心率75%左右，或心率不低于55次／min。 普萘洛尔合用5-单 硝酸异山梨醇酯可能更好降低 门静脉压力。
(3) 预防首次 出血：对中重度静脉曲张伴有红色征的患者，需采取措施预防首次 出血。 普萘洛尔是目前最佳选择之一， 普萘洛尔治疗的目的是降低 肝静脉压力梯度至<12mmHg。如果 普萘洛尔无效、不能耐受或有禁忌证者，可以慎重考虑采取内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。
2．自发性细菌性腹膜炎 合并SBP常迅速加重肝损害、诱发HRS、 肝性脑病等严重并发症，故应立足于早诊、早治。
    ① 抗生素治疗：应选择对肠道革兰阴性菌有效、腹水浓度高、。肾毒性小的广谱抗生素， 以 头孢噻肟等第三代头孢菌素为首选，可联合半合成广谱 青霉素与β-内酰胺酶抑制药的混合物如 舒他西林、替门汀等和(或)喹诺酮类药物，静脉给药，要足量、足疗程。一般于用药48h复查腹水常规， 如PMN减少一半以上可认为抗生素有效， 继续至腹水白细胞恢复正常数天后停药。
    ② 静脉输注白蛋白： 研究证明可降低HRS发生率及提高生存率。对发生HRS的高危患者(总胆红素>68．4μmol／L 、血肌酐>88．4μmol／L )推荐开始用1．5g／(kg·d)、连用2天，继1g／(kg·d) 至病情明显改善。
    ③SBP的预防：急性曲张静脉 出血或腹水蛋白低于1g／L为发生SBP高危因素，宜予喹喏酮类药物口服或静脉用药。
3． 肝性脑病详见 肝性脑病。
4． 肝肾综合征 积极防治HRS的诱发因素如 感染、 上消化道出血、水电解质紊乱、大剂量利尿剂等和避免使用肾毒性药物，是预防HRS发生的重要措施。合并SBP的 肝硬化患者HRS发生率明显升高，而除积极抗 感染外及早输注足量白蛋白可降低HRS发生率及提高生存率，已如前述。
过去认为，一旦发生HRS一切内科治疗均难奏效，近年研究证实下列治疗有可能改善HRS，不但能为 肝移植赢取时间，且可减少术后并发症，这些疗法主要有：
    ① 血管活性药物加输注白蛋白： 特利加压素(terlipressin)加输注白蛋白对1型HRS的疗效已证实，用法为 特利加压素0．5～1mg／次、每隔4～6h 1次，无效时可每2天加倍量至最大量12mg／d； 白蛋白笫1天1g／(kg·d)、继20～40g／d(若血白蛋白>45g／L或出现肺 水肿时停用)。也有报道 奥曲肽与a ₂-受体拮抗剂 米多君(midodrine)合用加输注白蛋白有一定疗效。
    ②TIPS：有报道TIPS可促进HRS患者肾功能的恢复和难治性腹水的消退，并可提高1型HRS患者生存率。对药物治疗疗效欠佳的1型HRS患者如无禁忌可试用。 肝移植是唯一能使患者长期存活的疗法。
5．肝肺综合征 本症目前无有效内科治疗，给氧只能暂时改善症状但不能改变自然病程。 肝移植为唯一治疗选择。

    (五) 门静脉高压症的手术治疗
手术治疗的目的主要是切断或减少曲张静脉的血流来源、降低 门静脉压力和消除脾功能亢进，一般用于食管胃底静脉曲张破裂大 出血各种治疗无效而危及生命者，或食管胃底静脉曲张破裂大 出血后用于预防再 出血特别是伴有严重脾功能亢进者。有各种断流、分流术和 脾切除术等，手术预后与慎重选择病例和手术时机密切相关。在无 黄疸或腹水、肝功能损害较轻者，手术预后较好；大 出血时急诊手术、机体一般状况差、肝功能损害显著者，手术预后差、死亡率高。

    (六) 肝移植
是对晚期 肝硬化治疗的最佳选择，掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率。

治疗方案及原则
    肝硬化的治疗是综合性的。首先应去除治疗各种导致 肝硬化的病因。对于已经发生的 肝硬化则给予：
   
    ① 一般 支持疗法；
   
    ②抗纤维化的治疗；
   
    ③并发症的治疗。
    1．去除致病因素对于已经明确病因的 肝硬化，应去除病因。例如， 酒精性 肝硬化者必须绝对戒酒。其他病因所致 肝硬化亦应禁酒；有血吸虫病 感染史
者应予抗血吸虫治疗；对于血中乙肝标志物及HBVDNA有活动性复制者，可视情况给予抗乙肝病毒治疗。对于有先天性代谢性肝疾患者应给予相应的特殊治疗(如对 肝豆状核变性进行驱铜治疗)。
    2．一般 支持疗法 肝硬化患者往往全身营养状况差， 支持疗法目的在于恢复全身情况，供给 肝脏足够的营养以利于肝细胞的修复、再生。
    (1)休息：代偿期的 肝硬化可适当工作或劳动，但应注意劳逸结合，以不感疲劳为度。 肝硬化失代偿期应停止工作，休息乃至基本卧床休息。但长期卧床有可能导致全身 肌肉废用性萎缩，影响生活质量。
    (2)饮食： 肝硬化患者的饮食原则上应是高热量、足够的蛋白质、限制钠摄入、充足的维生素。每El应供给热量25-35卡／公斤体重，蛋白饮食以每日1～1．5g／kg体重为宜，其余的热量由糖类和月旨肪供给(比例60：40)。可食用瘦肉、鱼肉、鸡肉、豆制品及乳类，食物应少含动物脂肪。宜吃富含维生素的蔬菜、水果，必要时口服复合维生素制剂。对有 肝性脑病前驱症状者，应暂时限制蛋白摄人。但长期极低蛋白饮食及长期卧床可导致 肌肉总量减少，因而降低肝外组织(主要是 肌肉)清除 血氨的能力，反而更易发生 肝性脑病。有食管静脉曲张者应避免坚硬粗糙的食物以免损伤食管黏膜引起 出血。因 肝硬化患者多有水钠潴留，故应少盐饮食，尤其有腹水者更应限制钠的摄人。

并发症： 肝硬化常因并发症而死亡。

    1. 肝性脑病(参见— 肝性脑病―)。

    2. 上消化道大出血  肝硬化 上消化道出血，大多数由于食管、胃底 静脉曲张破裂，但应考虑是否并发 消化性溃疡、急性 出血糜烂性 胃炎、贲门撕裂综合征等胃黏膜病变。曲张的静脉破裂 出血多因较粗糙较硬的或有棱角的食物创伤，食管受胃酸反流的侵蚀、剧烈 呕吐等引起。出现 呕血和黑便。若 出血量不多，仅有黑便。如果大量 出血可引起 休克。肝脏缺血缺氧的情况下常使肝功能恶化。 出血又使血浆蛋白丢失，可导致 腹水形成。血液在肠道经细菌分解产氨被肠黏膜吸收后，可诱发 肝性脑病甚至导致死亡。 出血后原来肿大的脾脏可以缩小甚至触不到。

    3. 感染  由于机体免疫功能减退、 脾功能亢进以及门体静脉之间侧支循环的建立，增加了病原微生物侵入体循环的机会，故易并发各种 感染，如支 气管炎、 肺炎、 结核性腹膜炎， 原发性腹膜炎， 胆道感染及革兰阴性杆菌 败血症等。 原发性腹膜炎是指 肝硬化病人腹腔内无脏器 穿孔的腹膜急性 炎症，发生率占3%ｖ10%。多发生于有大量 腹水的病人，多为大肠埃希杆菌引起。其原因为 肝硬化时吞噬细胞的噬菌作用减弱，肠道内细菌异常繁殖，通过肠壁进入腹腔。又因肝内外血管结构的改变，细菌还可通过侧支循环引起 菌血症或带菌淋巴液自肝包膜下或肝门淋巴丛漏入腹腔而引起 感染。临床表现 发热、 腹痛、 腹胀，腹壁压痛及反跳痛， 腹水增多，血白细胞增高， 腹水混浊，呈渗出液或介于渗出液与漏出液之间。 腹水培养可有细菌生长。少数病人无 腹痛 发热，而表现为 低血压或 休克，顽固性 腹水及进行性肝功衰竭。

    4. 肝肾综合征  肝硬化合并顽固性 腹水时未能恰当治疗或疗效欠佳，易出现 肝肾综合征。其特征为少尿或无尿，低血钠与低尿钠，肾脏无器质性改变，故亦称功能性肾衰竭。其发病原理尚不完全清楚。研究结果证明：

    (1)肾小球滤过率和肾血流量减少，分别为20ｖ50ml/min(正常120ml/min)及250ｖ500ml/min(正常600mlｖ800ml/min)。

    (2) 肝肾综合征病人肾脏的血流发生重新分配。用对氨基马尿酸(PAH)吸取试验表明肾髓质的血流较肾皮质血流相对较多。用 ¹³³Xe洗脱技术证明 肝肾综合征的肾皮质血流减少。叶间动脉和近侧弓动脉血管 痉挛，而同一病人死后再做动脉造影血管完全正常。

    (3)可用 肝肾综合征病人的肾做 肾移植，移植后的肾脏功能完全恢复正常； 肝肾综合征的病人经过 肝移植后肾功能也完全恢复正常。说明肾的病变是功能性的，是可逆的。

    近年来，随着对 肝肾综合征的进一步研究，发现其机制主要是由于 肝硬化 腹水引起有效血容量的降低，使肾血流量减少，肾小球滤过率下降，引起肾脏功能性肾衰。参与引起肾血流量减少的因素包括：
    ①肾素-血管紧张素系统：在 肝硬化失代偿期，由于有效血容量低下及肾脏灌注减少，激活肾素-血管紧张素系统。同时，由于肾素灭活能力的减退，使血浆中血管紧张素水平升高，致肾血管收缩，肾小球滤过率下降。
    ②激肽释放酶-激肽系统：肾脏合成的缓激肽及其他激肽类可参与肾血流量及肾脏功能的调节。在 肝硬化时，由于激肽不能生成而致肾皮质血管收缩。
    ③前列腺素和血栓素：肾脏合成的前列腺素可以减少钠潴留及氮质血症，而血栓素则与前列腺素作用相反，具有血管收缩作用。在 肝硬化伴肾脏缺血时，肾脏合成前列腺素减少，使血栓素与前列腺素E2的比例异常，使肾脏血流动力学异常，肾血流量减少，肾功能恶化。
    ④白三烯： 肝硬化时，白三烯由胆汁排泄发生障碍，而由肾脏排泄；同时由于 肝硬化内毒素血症引起巨噬细胞释放 肿瘤坏死因子增加白三烯的产生。这些白三烯半胱氨酰产物使肾血管收缩，肾血流量和肾小球滤过率降低。

    临床表现： 肝肾综合征发生于失代偿期 肝硬化，并常有低蛋白血症、门脉高压和高度 腹水，钠潴留严重，常伴 黄疸。常发生于大量应用利尿药或胃肠道 出血以及放 腹水后。处于低钠、低钾和 肝性脑病的病人更易发生。病人无任何肾炎或肾盂炎情况下，发生少尿或无尿。尿常规检查几乎无异常。尿浓缩功能正常，尿中无钠。水负荷试验常有排尿困难。因无尿而出现氮质血症，最终死于 尿毒症。

    5. 腹水  正常人腹腔中有少量液体，大约50ml，当液体量大于200ml时称为 腹水。 腹水为失代偿期 肝硬化的常见的并发症。其发生机制有经典学说、泛溢学说以及外周血管扩张学说。

    (1)经典学说：又称充盈不足学说。主要是由于血浆与 腹水之间的胶体渗透压差与门脉毛细血管与腹腔内液体静水压差之间的平衡被打破所致。其机制为：

   
    ①血循环中血容量减少，引起肾素、醛固酮产生过多，水钠潴留。

   
    ②硬化使白蛋白合成减少，引起低蛋白血症。

   
    ③门静脉及肝窦压力增高，引起液体静水压增高。

   
    ④由于肝血窦两侧压力差增高，液体由肝窦流入Disse间隙，形成过多的淋巴液。

   
    ⑤ 腹水形成后由于有效血容量减少，肾素、血管紧张素?、醛固酮产生过多，造成水钠潴留。

   
    ⑥压力感受器兴奋，去甲肾上腺素增加，交感神经兴奋，血管升压素增加，加重水钠潴留。

    (2)泛溢学说：主要是由于门脉高压激活了血窦周围丰富的神经纤维和压力感受器，增强肝肾神经 反射，钠潴留，全身血容量增加，液体由内脏循环中漏出，形成 腹水。

    (3)外周血管扩张学说： 肝硬化患者存在严重的门静脉、血窦高压和高动力状态，表现为 血压下降，高血容量，高心排出量和血管阻力降低，外周血管扩张，小动静脉短路，引起血容量和血管容量不平衡。机体 反射性地出现肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，交感神经兴奋，ADH产生增多，水钠潴留，使肝和内脏的淋巴液产生过多，引起液体流入腹腔。

    6. 原发性肝癌? 肝硬化时易并发 肝癌，尤以 肝炎后 肝硬化时多见。近年证明乙肝病毒为直接造成 肝癌的原因之一，其发生率9.9%ｖ39.2%。约2/3的 肝癌是在 肝硬化的基础上发生的。如临床出现肝脏进行性肿大，尤其局限性增大并迅速出现大量 腹水或
    
    (一)食管胃底 静脉曲张破裂 出血
为最常见并发症。多突然发生 呕血和(或)黑便，常为大量 出血，引起 出血性 休克，可诱发 肝性脑病。在 血压稳定、 出血暂停时内镜检查可以确诊。部分 肝硬化患者 上消化道大出血可由其他原因如 消化性溃疡、门脉高压性胃病引起， 内镜检查可资鉴别。

    (二) 感染
肝硬化患者免疫功能低下，常并发 感染，如呼吸道、胃肠道、泌尿道等而出现相应症状。有 腹水的患者常并发 自发性细菌性腹膜炎( spontaneous bacterial peritonitis，SBP)，SBP是指在无任何邻近组织 炎症的情况下发生的腹膜和(或) 腹水的 细菌性感染，是 肝硬化常见的一种严重的并发症，其发病率颇高。病原菌多为来自肠道的革兰阴性菌。临床表现为 发热、 腹痛、短期内 腹水迅速增加，体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。血常规检查白细胞升高。部分患者上述临床表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，发生 低血压或 休克， 可诱发 肝性脑病，应予注意。 腹水检查如白细胞>5OO×10 ⁶／L或多形核白细胞(polymorphonuclear leukocyte，PMN)>250×10 ⁶／L， 可诊断SBP， 腹水细菌培养有助确诊。

    (三) 肝性脑病
是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因，主要临床表现为性格行为失常、 意识障碍、 昏迷。(详见 肝性脑病)。

    (四)电解质和酸碱平衡紊乱
肝硬化患者常见的电解质和酸碱平衡紊乱有：
    ① 低钠血症：长期钠摄人不足、长期利尿或大量放 腹水导致钠丢失、抗利尿激素增多致水潴留超过钠潴留(稀释性低钠)。
    ② 低钾低氯血症：钾的摄人不足、 呕吐 腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发性醛固酮增多等， 均可促使或加重血钾和血氯降低；低钾低氯血症可导致 代谢性碱中毒，并诱发 肝性脑病。
    ③ 酸碱平衡紊乱： 肝硬化时可发生各种酸碱平衡紊乱，其中最常见的是 呼吸性碱中毒或 代谢性碱中毒，其次是 呼吸性碱中毒合并 代谢性碱中毒。

    (五)原发性 肝细胞癌
肝硬化特别是 病毒性肝炎 肝硬化和 酒精性 肝硬化发生 肝细胞癌的危险性明显增高。当患者出现肝区 疼痛、 肝大、血性 腹水、无法解释的 发热时要考虑此病， 血清甲胎蛋白升高及B超提示肝占位性病变时应高度怀疑，CT可确诊。必要时行肝动脉造影检查。对 肝癌高危人群(35岁以上，乙肝或丙肝病史≥5年、 肝癌家族史和来自 肝癌高发区)应定期做甲胎蛋白和B超筛查，争取早期诊断，早期治疗。持续甲胎蛋白定量高于正常而未达 肝癌诊断标准者，应定期跟踪随访。

    (六) 肝肾综合征(hepatorena1 syndrome，HRS)
HRS是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，故又称功能性肾衰竭。主要见于伴有 腹水的晚期 肝硬化或 急性肝功能衰竭患者。发病机制主要是全身血流动力学的改变，表现为内脏血管床扩张，心输出量相对不足和有效血容量不足， 肾素-血管紧张素醛固酮系统和交感 神经系统被进一步激活，最终导致肾皮质血管强烈收缩、肾小球滤过率下降。HRS临床表现为自发性少尿或无尿， 氮质血症和血肌酐升高，稀释性 低钠血症，低尿钠。临床分为1型和2型。1型HRS为急进性肾功能不全，2周内血肌酐升高超过2倍，达到或超过226μmol／L (2．5mg／d1)。其发生常有诱因， 特别是SBP。2型HRS为稳定或缓慢进展的肾功能损害，血肌酐升高在133～～226μmol／L(1．5～2．5mg／dl)之间。常伴有难治性 腹水，多为自发性发生。美国肝病学会于2007年推荐使用发生在 肝硬化基础上HRS诊断的新标准：
    ① 肝硬化合并 腹水；
    ② 血肌酐升高大于133μmol／L(1．5mg／dl)；
    ③ 在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133μmol／L以下， 白蛋白推荐剂量为1g／(kg·d)，最大可达1OOg／d；
    ④ 无 休克；
    ⑤ 近期未使用肾毒性药物；
    ⑥ 不存在肾实质疾病如蛋白尿>500mg／d、镜下 血尿(>50红细胞／高倍 视野)和(或) 超声检查发现肾脏异常。HRS诊断时应与血容量不足引起的肾前性氮质血症、 尿路梗阻、各种病因所致的器质性急、 慢性肾衰竭鉴别。

    (七) 肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome，HPS)
肝肺综合征是指发生在严重肝病基础上的低氧血症， 主要与肺内血管扩张相关而过去无心肺疾病基础。临床特征为严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症／肺泡-动脉氧梯度增加的三联征。发病的关键是肺内血管扩张，特别是肺内前毛细血管和毛细血管扩张；毛细血管、小静脉、小动脉壁增厚等，导致通气／血流比例失调、氧弥散受限及肺内动静脉分流，均最终引起低氧血症。肺内血管扩张发生的机制未明，涉及一系列血管活性因子，其中肺内NO增加可能起重要作用。晚期 肝硬化患者常有轻度的低氧血症， 主要与大量 腹水导致膈肌抬高所引起的呼吸障碍有关，但当动脉氧分压明显下降而排除了相关的心肺疾病时应考虑HPS。患者多伴有 呼吸困难， 尤以立位时加重。HPS的诊断依据为：立位呼吸室内空气时动脉氧分压<70mmHg或肺泡-动脉氧梯度>20mmHg， 特殊 影像学检查(超声心动图气泡造影、肺扫描及肺血管造影)提示肺内血管扩张。本症无有效治疗，预后差。

    (八) 门静脉血栓形成
近年发现该并发症并不少见。如果血栓缓慢形成，可无明显的临床症状。如发生门静脉急性完全阻塞，可出现剧烈 腹痛、 腹胀、血便、 休克，脾脏迅速增大和 腹水迅速增加。

预后：代偿期 肝硬化可以长期维持健康状态。

    失代偿期 肝硬化预后较差，70%ｖ95%病人在5年内死亡。但也有生存达20年者。死亡原因主要是食管或胃底 静脉曲张破裂大 出血、 肝性脑病及严重的 感染，如 肺炎等。