胸椎间盘突出症(thoracic disc herniation，TDH)在临床上较少见，是因为胸椎受胸廓固定，不如颈椎与腰椎活动度大，因而，椎间盘退变较少。Arseni施行的2544例椎间盘突出症手术中，胸椎问盘突出症者有12例，只占0.47%。
    但在未加选择的尸检中发现有本病者达11%～15.2%，在一组CT检查的270例患者中，发现1.5%无症状的胸椎间盘突出。可见，许多人有胸椎间盘突出而无临床症状，这是因为虽有胸椎问盘突出但未达到足以引起脊髓压迫症状的缘故。由于检查方法CT、MRI等进展，检出本病有增加的趋势。胸椎间盘突出症的病因主要包括：脊柱的损伤、退行性变或慢性劳损、脊柱疾病的因素，如脊柱骨骺炎(Scheuermann病)等。
    胸椎间盘突出的发生部位，以下部胸椎为多，自胸6～7椎间盘开始增多，以胸10～12为最多。80%患者发病年龄在40～70岁，但10～12岁儿童亦有发生，以中年人劳动者发病较多，男女比例为1.5：1。
    胸椎间盘突出可伴突出椎间盘钙化、后方黄韧带肥厚钙化等。
诊断思路
    1．病史要点胸椎间盘突出发病多隐袭，慢性加重，少数病例有外伤史且发病较快。症状和体征与胸椎间盘在椎管内的位置、突出髓核的大小、骨性椎管的大小以及脊髓压迫的时间长短和脊髓血管受损的程度有关。
    (1)疼痛常为首发症状，根据突出的部位和节段不同，疼痛可呈轴性、单侧或双侧分布于颈部、胸部、腹部及腹股沟部。沿胸壁的放射性疼痛亦为常见的主诉，咳嗽等可加剧疼痛症状，而休息后可减轻。
    (2)感觉改变，尤其是麻木，是仅次于疼痛的常见症状，也可表现为感觉异常或迟钝。
    (3)肌力减退，部分患者早期即可出现，为脊髓源性间歇性跛行，下肢无力、僵硬感，休息后症状可减轻，括约肌症状约占病例的一半，如小便失禁或潴留等。
    2．查体要点查体表现多为上运动神经元损伤症状，即下肢肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，感觉丧失范围不定，多自压迫平面以下。胸腰段椎间盘突出常有下运动神经元症状，即下肢肌力减弱，腱反射减弱或消失及肢体麻木，病理反射阴性，神经根受压症状为肋间神经痛和大腿前外侧痛。
   

临床表现：
1.症状学基础及特点 胸椎间盘突出症所引起的症状，主要来源于以下4种因素：
(1)机械性因素：由于椎间盘突出及椎间椎间盘突出症患者的体征存在很大差异。当对躯体进行仔细的浅感觉检查时，可发现与受压节段相一致的明显椎间盘突出症的分型 本病有多种分型方式，但常用的有3类，现分述于后：
(1)依据发病急缓分型：

    ①急发型：指在数天甚至数小时以内急骤发病并引起神经症状者，其中病情严重的病例甚至可以出现疼痛及叩痛外，可有根性刺激症状或脊髓症状；磁共振(MRI)检查可清晰地显示阳性所见。

    ③重型：主要表现为脊髓或圆锥受压症状，甚至出现完全性疼痛。

    ②中央型：此型是椎间盘向正后方突出，以疼痛和感觉异常，其产生机制主要是由于：
A.脊髓直接遭受压迫：此是临床上最为多见的原因。
B.脊髓血供障碍：主要是突出物直接压迫脊髓前中央动脉所致。因脊髓的血供属终末式，侧支循环甚少，所以一旦血供障碍，即可招致急性疼痛及放射至下肢的疼痛外，括约肌功能亦同时紊乱，以致在表现感觉、运动功能障碍的同时，大、小便功能及性功能均受累；抑或是仅仅表现为马尾受压的症状。此型在临床上较为多见。

【病因】

实验室检查：无相关实验室检查。

    (1)常规检查
    1)X线平片有的可见该椎间隙狭窄．椎体后缘离断、骨赘、椎间盘钙化或呈现Scheuermann改变。相对颈椎和腰椎问盘突出症，胸椎间盘突出症发生钙化的几率更大一些，是其影像学一大特点。
    2)CT扫描可显示椎间盘突出及其部位，MRI除显示椎间盘突出压迫外，还可以显示脊髓信号有无改变，有助于与神经源性肿瘤鉴别诊断。MRI矢状面和横断面图像可更加精确地评价突出的椎间盘及对脊髓压迫的程度，有助于发现多发的椎盘突出(图15—
    1)。


    (2)特殊检查：胸脊髓造影敏感性较低。
    4．分类胸椎间盘突出的类型有中央型、旁中央型、外侧型和硬膜内型。前两者约占整个胸椎间盘突出症的70%中央型突出主要以脊髓损害症状为主，而外侧型突出多表现为根性症状，硬膜内型突出极少见。

    本病临床上较为少见，其临床表现缺乏特异性，容易发生误诊或漏诊。当确定患者下肢有上运动神经元损害时要除外颈椎病可能，当下肢症状显著重于上肢时，除了考虑有颈脊髓损害，同时要考虑胸脊髓压迫的可能。
    另外要与胸椎管狭窄相鉴别，CT及MRI检查提供鉴别诊断的主要依据。胸椎管狭窄有多种病理改变：黄韧带肥厚、骨化，关节突增大，椎板增厚，OPLL及椎间盘突出，以后方压迫为主。

    1．保守治疗保守治疗适用于无锥体征和无严重神经损害的患者。具体措施包括卧床休息、限制脊柱的屈伸活动、佩戴胸腰骶支具等，可选用非甾体类抗炎药物控制胸椎间盘突出症压迫来自于脊髓前方，故椎板切除减压效果多不理想。主要需从脊髓前方或侧前方减压，常用的显露途径有：
    (1)经胸前入路胸椎间盘切除术，其适用于中央型胸椎间盘突出或椎间盘突出伴钙化者。
    (2)侧前方胸椎问盘突出手术因经胸无法暴露，不适于本人路。
    (4)后入路经椎板或椎弓根切除突出问盘，有很高的术后神经损害加重比例，临床上已渐被淘汰。
    3．治疗流程(图15—
    3)

【预后】

    胸椎间盘突出可通过对脊髓的直接压迫和影响脊髓的血运而产生一系列症状。中度椎间盘突出引起神经功能障碍主要是循环因素，大的椎间盘突出则主要表现为对脊髓的直接压迫。胸段脊髓的血供由节段性动脉发出的根动脉供应，根动脉分支互相吻合成脊髓前正中动脉和脊髓后外侧动脉，血管数目不多，血管损伤后易造成脊髓缺血坏死，导致该节段以下脊髓缺血和受压时间过长，易造成不可逆的脊髓损伤更严重，预后不好。

    经胸腔镜胸椎间盘切除术是近年来兴起的胸椎间盘微创治疗的一种新的技术，初步的临床应用结果表明，经胸腔镜胸椎间盘切除术术野清楚，对于中央型或旁中央型椎间盘突出以及伴有椎间盘钙化、椎体后缘较大骨赘时采用本术式均可以达到安全充分的切除减压目的。创伤小是其优点，显示该微创治疗将有更加广阔的应用前景。Neel等作者通过观察100多例胸椎间盘疾病的患者采用胸腔镜切除胸椎间盘1l7个，作者通过收集术中的手术时间，出血量，术前、术后等不同时间段的神经功能评分，发现胸腔镜下椎间盘切除术可以在治疗胸椎间盘突出症中起到很重要的作用，具有很好的临床效果。Word等认为一些同时合并有慢性胸背疼痛的患者在椎间盘造影上具有明显的疼痛反应，但是这些反应在MRI上表现得不是特别明显。可以使用胸腔镜技术对其进行手术切除，同时，作者在手术时观察到合并有椎间盘的纤维环破裂，并且怀疑这是其疼痛持续的原因。
    经椎弓根内窥镜下胸椎间盘摘除，该术式是最近国外报道的后路微创治疗胸椎间盘突出的新方法，国内尚无报道。这种方法是经椎弓根人路和椎间盘镜的有机结合，将导针在透视导引下于后方置于肋横突关节处，插入套管后，用磨钻磨除部分椎弓根和关节突，使工作套管直达病变间盘，内窥镜下摘除。Jho等报道了后路应用内窥镜经椎弓根治疗胸椎间盘突出，Robert等于2005年在尸体上进行了该术式的生物力学研究及其他基础研究。

    (1)相应平面以下的疼痛及感觉障碍的病史。
    (2)胸脊髓损害的体征。
    (3)胸椎X线平片、CT及MRI检查。
诊断流程
    诊断流程(图15—
    2)

骨科疾病诊断流程与治疗策略

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