骨瘤(osteoma)是鼻窦的常见良性肿瘤，男性较多见。常发生于额窦(70%)，其次为筛窦(25%)，上颌窦和蝶窦均较少见。病因尚不明确，可能与胚胎性软骨残余、外伤、炎症等有关。病理上通常分为三型：
   
    ①密质型：多发生于额窦，体积较小、质硬、多有蒂，生长缓慢；
   
    ②松质型：常见于筛窦，体积较大，质松软，基底广，生长快，由骨化的纤维组织形成，有时中心可液化成囊腔，表面为较硬的骨囊；
   
    ③混合型：常见于额窦，外硬内松。
诊断思路
   
    (一)病史要点
     骨瘤生长缓慢，小骨瘤多无症状，常于鼻窦或头颅x线摄片检查中偶然发现。大的额窦骨瘤，或骨瘤阻塞鼻额管开口，可引起额部隐痛，感觉异常。额窦骨瘤向底部突出或者筛窦骨瘤向眼眶发展，眼球向下、向外移位，导致突眼和复视等症状。如肿瘤侵入颅内，则可出现颅内组织受压的症状，如头痛、恶心、呕吐等，但一般罕见。
   
    (二)查体要点
    鼻窦骨瘤常为局限性、无痛性、硬性膨隆。位于前组筛窦和额窦的骨瘤，局部可扪及质硬、圆形或卵圆形肿物，固定。筛窦巨大骨瘤可引起眼球突出、眼位异常、视力下降等。

    1．影像学检查包括X线摄片和CT扫描，可见圆形高密度阴影，多数边界清楚，密度均匀一致。
    2．病理学检查根据上述病理组织学特点，最终确诊。

    1．外生性骨疣 由骨质超常增生而形成。多见于上颌窦，引起面颊部隆起变形。
    2．骨化性纤维瘤是一种良性的纤维一骨性疾病，多发于下颌骨，亦可见于上颌骨、额骨、筛骨、蝶骨和颧骨。病变大多有侵袭性，复发率高。X线检查表现为类圆形膨胀性生长、边界清楚的不均匀高密度影。CT表现为良性膨胀性肿块，中心呈斑点状，可伴有坏死区，边缘增厚，肿瘤周围骨质出现压迫性萎缩。
    3．骨纤维结构不良是一种原因未明，可能与骨发育异常有关的瘤样病变，多发生于上颌窦骨壁上，可引起面部畸形。x线检查或CT表现为受累骨质的密度降低、透亮或呈多囊性。病理检查显示骨小梁周边有骨母细胞排列。

治疗措施
    鼻窦骨瘤以手术切除为主。由于晚期常侵犯颅底及眼眶，导致手术困难及术后面部畸形、功能障碍等，故对于有临床症状或虽无症状但经影像学随访确认有增长倾向的小骨瘤，也应尽早手术。
    1．术前准备依靠鼻窦冠状位、轴位CT扫描或鼻窦x线摄片确诊骨瘤的大小、范围、附着部位、与周围重要组织的关系等。
    2．手术方法手术进路的选择主要依据骨瘤的位置、大小、鼻窦局部解剖特点，以及有无重要神经和血管侵犯等，也要考虑器官结构的功能、美容及术者的经验和技术。大致可分为四种术式。
    (1)鼻外眶上眉弓切口额窦开放术：适用于额窦骨瘤及筛窦较小骨瘤。过大的骨瘤无法完整取除时，可用电锯分块切割或小心凿除。
    (2)鼻侧切开术：是临床上比较常用的治疗手段，适合于额窦、筛窦、蝶窦骨瘤，以及侵犯眶内的骨瘤，对部分颅底受侵的病变也可切除。鼻侧切开术的手术野暴露较好，比较容易暴露肿瘤边界，术中根据病变范围可向上、下适当延长切口。缺点是会遗留面部瘢痕，影响容貌，且对颅内及眶尖病变的切除受到限制。
    (3)颅面联合手术开放颅前窝底：适合骨瘤较大范围侵犯颅底或侵人颅内者。如双侧额窦同时受累，可采用蝶形切口，充分暴露双侧额、筛窦及有关部分的眼眶。术中应注意保留鼻窦黏膜及额窦引流通道，防止硬脑膜受损伤。如有硬脑膜撕裂，可直接缝合或用颞肌筋膜等修补。术中应注意防止损伤颅底、脑膜、神经和血管，术后预防继发性颅内感染，必要时需与神经外科医生合作进行手术。
    (4)鼻内镜手术：随着鼻内镜技术的成熟，大部分筛窦骨瘤、位于额隐窝和靠近额窦口的额窦骨瘤、侵犯眶壁和部分颅底的骨瘤均可经鼻内镜手术，但术中要注意保护硬脑膜和眶骨膜。对于颅底和颅内广泛受侵犯的病例则不宜选择此术式，以免引起脑脊液漏等并发症。
    鼻内镜下额窦骨瘤手术要满足几个条件：
   
    ①骨瘤蓉基底位于额窦后壁的下部和额隐窝；
   
    ②鼻丘气房发育良好，容易开放和扩大额窦口；
   
    ③骨瘤基底不广泛；
   
    ④骨瘤向外不超过纸样板平面。
    3．术后处理应注意防止鼻腔粘连及鼻窦阻塞

    鼻窦骨瘤行根治性切除后，预后好。

预后评价
    鼻窦骨瘤行根治性切除后，预后好。

    依靠临床表现、体征、影像学检查，一般不难诊断。鼻窦x线摄片见窦内圆形高密度阴影为重要的诊断依据。

耳鼻咽喉-头颈外科疾病诊断流程与治疗策略

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