高血压(hypertension)是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病。高血压可分为原发性高血压(essential hypertension，即高血压病)和继发性高血压(secondary hypertension，即症状性高血压)两大类。原发性高血压占高血压的95％以上。继发性高血压是某些确定的疾病和原因引起的血压升高，约占高血压的5％左右。近年来，由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，我国的心血管病发病率及相关危险因素均有增长的趋势。据2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18．8％，全国有高血压患者约1．6亿。但高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低，我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的。本书从我国高血压流行状况和防治实际出发，提出符合国情的全人群和高危人群相结合的防治策略，强调人群防治，同时加强高血压病人的治疗。高血压防治必须采取全人群、高危人群和病人相结合的防治策略，从控制危险因素水平、早诊早治和病人的规范化管理三个环节人手，构筑高血压防治的全面战线。努力提高高血压的知晓率、治疗率和控制率。而以上目标的实现必须依靠观念的转变和战略的转移。从以疾病为主导，转向以健康为主导。从以患者为中心，转向以人群为中心，将工作的重心前移，普遍提高人群的保健意识和健康水平。从以医疗为重点，转向以预防保健为重点，综合控制各种危险因素。从以专科医师为主，转向全科医师、护士、预防保健、检验、公共卫生等人员共同参与的团队管理。从以大医院为中心，转向以社区为中心，将高血压防治的政策、措施、成果和经验变成社区实践。从卫生部门转向社会共同参与，充分发挥政府各相应部门、专业团体、企业、新闻媒介及社会各界的作用，建立广泛的高血压防治联盟和统一战线。
特殊类型高血压
(一)妊娠高血压
孕妇在妊娠20周后发生高血压、蛋白尿和水肿称为妊娠高血压综合征。此处的高血压指的是≥140／90mmHg，或血压较孕前或妊娠早期(起初3个月)增高≥25／15mmHg。仅有高血压而不伴蛋白尿，不论是否伴有水肿，称为妊娠高血压。高血压伴蛋白尿者称为先兆子痫；如血压≥160／110mmHg，蛋白尿≥3g／24h，伴头痛、视物不清、恶心、呕吐、眼底有渗出和动脉痉挛等则为重度先兆子痫；如发生抽搐，可诊断为子痫。
降压治疗的指征为血压>170／110mmHg，常用的紧急降压药有：
①硝苯地平10mg口服，必要时60min后可再次给药；
②拉贝洛尔25—100mg加入5％葡萄糖液20ml中静脉注射，必要时15min后可重复；
③肼屈嗪5mg加入5％葡萄糖液20ml中静脉缓慢推注，每5min测量血压一次，20min后如血压仍>160／110mmHg，可重复给药5～10mg，如舒张压已降至≤90mmHg则可停药。硫酸镁具有一定的降压作用，但一般不足以控制妊娠时的严重高血压，主要用于镇静和预防、控制抽搐。
妊娠高血压的长期治疗需应用缓慢降压的药物：
① β受体阻滞剂，如阿替洛尔50—100mg，每日 1次，亦可应用口服的拉贝洛尔、氧烯洛尔、吲哚洛尔，但应注意，长期应用可引起胎儿发育迟缓；
②甲基多巴0．25～0．5g，每日3次；
③肼屈嗪25～50mg，每日3次口服；
④哌唑嗪2～10mg，每日2～3次；
⑤CCB，如硝苯地平、伊拉地平等。
妊娠期应避免使用ACEI，因可引起胎儿生长迟缓、羊水过少、新生儿肾功能衰竭以及胎儿畸形。ARB的作用类似ACEI，亦应禁用。利尿剂在随机对照临床试验中虽证实有效，但由于可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，应予慎用。
(二)老年高血压
我国规定的老年界限为>60岁。一些随机临床试验如SHEP试验、Syst-Europe试验、Syst-China试验等证实，降压治疗可使脑卒中事件降低33％ ，冠心病事件降低23％。老年人治疗的效益不仅见于收缩压和舒张压均升高的典型高血压，而且也见于单纯收缩期高血压。常用的各种降压药物包括利尿剂、CCB、β受体阻滞剂和ACEI均可使老年高血压患者获益。我国进行的临床试验还表明，国产的硝苯地平、尼群地平亦很有效。年龄超过80岁的高龄老年高血压患者降压治疗是否同样有益则不清楚。
(三)并发脑血管疾病
曾发生脑卒中或TIA的高血压患者均应认真进行降压治疗。这些患者脑血管事件的复发率约为每年4％，且与血压水平有直接联系。即使轻至中度降压亦可使心血管病事件绝对危险降低至与未发生过脑卒中者近似。这类患者按高血压的危险分层属于极高危险人群，降压治疗的绝对效益较大。
(四)并发冠心病
有过心肌梗死或不稳定型心绞痛者冠心病死亡或非致死性心肌梗死的年发生率约为5％，且与血压有直接关系。目前还没有并发冠心病的高血压病降压治疗的资料，但冠心病患者采用降压药物治疗的研究很多，尽管研究目的并非为了降压。β受体阻滞剂治疗急性心肌梗死可减少再梗死和心血管病死亡危险约1／4。几项大型临床试验证实，ACEI治疗心力衰竭或左心室功能异常患者，心肌梗死或猝死可减少1／5。应用β受体阻滞剂和ACEI的临床研究还表明，冠心病事件的减少大于血压降低后所预期到的好处，提示这些药物可能还有其他方面的心脏保护作用。目前尚无证据表明CCB可减少心血管病事件的危险性，但有一些资料提示，维拉帕米或地尔硫革可能(但不肯定)减少心血管事件的危险，短效的硝苯地平则可能增加危险。
(五)并发心力衰竭
充血性心力衰竭患者心血管病死亡危险很高。在高血压并发心力衰竭患者中评估降压治疗效果的资料尚欠缺。心力衰竭患者应用不同降压药物的一些研究表明，ACEI可使心力衰竭和左心室功能异常者死亡危险减少1／6；β受体阻滞剂可使心血管病死亡和住院率减少1／4。心力衰竭曾列为β受体阻滞剂应用禁忌证，但晚近的研究表明，在常规抗心力衰竭治疗的基础上加用β受体阻滞剂，从小剂量开始缓慢增加至目标剂量心力衰竭的预后可得到改善。临床试验还表明，CCB对心力衰竭患者无益。
(六)并发肾脏疾病
高血压既是肾脏疾病的原因，又是肾脏疾病的后果。糖尿病性肾病、高血压性肾病和原发性肾小球肾炎是终末期肾功能衰竭的3种最常见病因。无论高血压引起肾病还是肾病导致高血压，高血压肯定是肾脏疾病进展和终末期肾功能衰竭危险的主要原因。一些高血压的临床试验表明，高血压的控制可减轻肾功能衰竭的进展，某些类型的降压药物尤其是ACEI具有延疾病进展的良好作用。PRIME试验及其包含的两项分支研究——IRMA2试验和IDNT均证实ARB类药物伊贝沙坦亦具有和ACEI相类似的、保护肾功能和延缓肾脏病变进展作用。伴慢性肾功能衰竭或蛋白尿的患者应积极降低血压。蛋白尿大于1g／d者目标血压为125／75mmHg，轻度蛋白尿者目标血压为130／80mmHg。
(七)并发糖尿病
糖尿病患者约半数并发高血压。糖尿病患者高血压的患病率是非糖尿病者的1．5～2倍。1型糖尿病早期血压大多正常，仅在出现蛋白尿或早期肾病时才发生高血压。2型糖尿病也可以发生肾病，但在糖尿病之前往往先有高血压。在患肾病以后血压可进一步升高。
糖尿病和高血压同时存在有重要的临床意义，两者是大血管病变和微血管病变相乘的危险因素，可引起心脏性死亡、冠心病、充血性心力衰竭、脑血管病变和末梢血管病变危险性增加。大血管并发症是糖尿病死亡的主要原因，不伴高血压的糖尿病患者存活较长。微血管病变可导致糖尿病性肾病和视网膜病，亦增加心血管病的发病和死亡。糖尿病并发高血压还可引起进行性肾小球功能减退，尤其有蛋白尿存在时。降压治疗能减缓这一过程。
高血压糖尿病患者首先应采取改善生活方式的措施，例如减轻体重能改善胰岛素抵抗和降低血压。晚近的临床试验如HOT试验和UKPDS试验等证实，这类患者血压降得较低一些，有利于降低心血管事件危险，因此，建议的目标水平舒张压低于80mmHg。
降压药物对脂质代谢、糖代谢、胰岛素敏感性等有不同的影响。糖尿病患者常合并冠心病、胰岛素抵抗、血脂异常、肾功能不全、直立性低血压以及性功能不全，因此，高血压糖尿病患者的药物治疗应与非糖尿病者有所不同。优选的药物为ACEI和CCB，必要时可加用小剂量利尿剂和α受体阻滞剂。临床试验表明，ACEI能防止或改善糖尿病肾病的发生和进展，如不能耐受ACEI，可改用ARB，以利尿剂为主的治疗方案亦能减少心血管病事件。β受体阻滞剂对代谢有明显影响，但有明确证据表明，应用于心肌梗死伴糖尿病患者是有益的。
诊断思路
(一)病史特点
全面的病史采集极为重要，应包括：
①家族史：有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；
②病程：患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用；
③症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况；
④有无提示继发性高血压的症状；
⑤生活方式：了解膳食中的脂肪、盐、酒摄人量，吸烟支数，体力活动量；询问成年后体重增加情况；
⑥药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物，如口服避孕药、非甾体抗炎药、甘草等；
⑦心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人心理、社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。
