一般资料】 女性，65岁 【主诉】 因“发热伴恶心、呕吐、右上腹痛4d”入院。 【现病史】 4d前着凉后出现咽痛、发热，热时寒战，体温最高达39℃，伴有右上腹、胸背部及四肢关节疼痛，恶心、呕吐多次，进食水时明显，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体。无明显咳嗽、咳痰，无喘息、气短，无腹泻。于当地医院给予“抗感染及退热药”等治疗，症状无改善，为进一步诊治转入本院。患病以来精神、饮食、睡眠差，近4d未排便，有排气，排尿正常。 【既往史】 30年前曾患“胆囊炎”，自诉已治愈。4年前曾发现血糖升高，空腹8mmol/L左右，未系统诊治。半月前无明显诱因于背部、腹部及大腿皮肤出现红色皮疹，无瘙痒，未诊治。 【体格检查】 体温39.1℃，脉搏96次/min，呼吸22次/min，血压120/70 mmHg。神清，精神萎靡，全身皮肤无黄染及出血点，腹部、背部及大腿皮肤可见散在分布红色皮疹。浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。口唇无紫绀，咽红，右侧扁桃体III0肿大，无脓苔，左侧扁桃体无明显肿大。听诊双肺呼吸音略粗，双肺未闻及干湿罗音。心界不大，心率96次/min，律齐。腹软，右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。 【辅助检查】 9月16日急诊查肺CT：两肺下叶纹理增强，余未见异常。 腹部彩超提示：脂肪肝，脾胰及双肾未见明显占位性病变。 血常规：白细胞16.55×109/L，中性粒细胞84.5%。 入科后查心电图提示：窦性心律，T波改变。 血气分析正常；血钾2.6mmol/L。超敏反应蛋白121.94mg/L。 肝功能：白蛋白33.9g/L，白球比1.1，GGT68U/L，余正常。 肾功能：尿酸109.7μmol/L，随机血糖12.6mmol/L，糖化血红蛋白10.3%，血清碳酸氢盐测定20.9mmol/L，余正常。 心肌酶谱：乳酸脱氢酶255U/L，余正常。结核杆菌抗体测定阴性，肺炎支原体血清学试验阴性。免疫四项均正常。血清脂肪酶测定及血尿淀粉酶均正常。血沉49mm/H。 凝血四项：活化部分凝血酶原时间45.6s，血浆纤维蛋白原5.67g/L，凝血酶时间9.5s，余正常。血浆D-二聚体测定5.22μg/ml，纤维蛋白（原）降解产物12.2μg/ml。 尿常规：未见异常。 【诊断】 （1）急性胆囊炎？（2）低钾血症；（3）皮疹原因待查；（4）2型糖尿病；（5）成人Still病待除外。 【治疗】 给予抗感染、退热、补钾及对症治疗，完善相关检查。给予注射用头孢哌酮舒巴坦3.0g，静脉滴注2次/d，血必净注射液50ml，静脉续滴1次/d，注射用泮托拉唑钠40mg静脉续滴1次/d，枸橼酸钾颗粒2.92g，口服3次/d，以及补液、退热治疗。 患者入院第2天面部出现皮疹，伴有瘙痒。请皮肤科会诊，考虑为过敏性皮炎，给予卤米松乳膏15g外用；依巴斯汀片10mg，口服1次/d。停用注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠；给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g，静脉滴注1次/d抗感染治疗。请消化科会诊，考虑胆囊炎诊断依据不足。患者仍有发热，体温最高39.4℃，畏寒，无寒战，恶心呕吐1次，为少量胃内容物，查体Murphy征阳性，临时给予双氯芬酸钠缓释片75mg口服及一般物理降温后患者体温逐渐降至正常。 入院第3天复查血细胞分析：白细胞22.3×109/L，中性粒细胞百分比81.9％，血红蛋白109g/L。风湿谱：超敏反应蛋白161mg/L，余正常。离子：钾3.3mmol/L，钠、氯正常。心肌酶谱：乳酸脱氢酶262U/L，余正常。肾功能：尿酸137μmol/L，空腹血糖12.7mmol/L，余正常。早餐后2h血糖15.5mmol/L，患者空腹及餐后血糖高，请内分泌科会诊，诊断：2型糖尿病。给予控制饮食及盐酸二甲双胍500mg，口服，3次/d，监测血糖。复查肝胆脾彩超回报：脂肪肝，胆囊壁强回声（胆固醇结晶？）；血清铁蛋白测定>2000.00ng/ml。降钙素原0.193ng/ml。免疫球蛋白：免疫球蛋白G12.31g/L，免疫球蛋白A2.62g/L，免疫球蛋白M0.76g/L，补体C31.13g/L，补体C40.27g/L。甲功三项：游离三碘甲状腺原氨酸1.53pg/ml，余正常。心钠素（发光法）201.89pg/ml。抗核抗体谱及脉管炎自身抗体均阴性。血培养阴性。请风湿免疫科会诊，考虑成人Still病可能性大，建议转科治疗。转科后给予非甾体抗炎药及糖皮质激素等治疗，病情稳定后出院。