xxx医院 入院记录 主 诉：左下肢浅表血管迂曲成团10余年。 现病史：患者10年前无意间时发现左侧下肢浅表血管迂曲成团，平躺休息 后可消失，团块于站立时明显，无压痛，无其他特殊症状，未治疗；近期左小腿 下方出现局部溃疡不能愈合，不伴发热及腹痛症状，因担心病情发展来我院，门 诊检查以“左侧大隐静脉曲张”为诊断收住我科；患者入院以来精神饮食均可， 二便正常。 既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病、高血压'等慢性疾病；否认 有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史； 否认有手术及外伤史；预防、接种随当地社会计划进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业 劳动，无烟、酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻感情好；育有子女，均体健。 家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。 体格检查 T、36.8℃ P、80次/分 R、20次/分 BP:130/82mmhg 发育正常，营养中等，神志清，精神可。步行入病房，自主体位，查体合 作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触 及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿， 眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压 痛。无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇苍白，无紫绀，舌体发白， 大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气 管居中，甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛， 双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。心 前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包摩擦感， 心界不大。心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及 心包摩擦音。腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧张， 平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。肠鸣音可。 肛门外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，四肢检查详见专 科检查；生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动可；左下肢浅表血管怒张， 迂曲成团伴小腿局部溃疡。深静脉通畅实验正常；患肢末梢血运及感觉可；余肢 体检查未见明显异常。 辅助检查 心电图示：正常心电图。 初步诊断： 左侧大隐静脉曲张。 住院医师:xxx 主任医师：xxx