持续性交接区折返性心动过速--掌上医讯

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概述：持续性交接区折返性心动过速(permanent junctional reciprocating tachycardia,PJRT)又名持续性交接性反复性心动过速、持续性交接性心动过速，属无休止性交接区性心动过速。心动过速表现为窄QRS波形伴逆行P ^-波，R-P ^-间期长于P ^--R间期，心动过速持续反复发作。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：主要依靠心电图、电生理诊断。
1.心电图检查
(1)PJRT常由窦性周期临界性缩短、房性期前收缩、室性期前收缩所诱发：窦性周期改变诱发或终止室上性心动过速是本症的主要特点。常为窦性心律逐渐加快，然后发生PJRT。窦性心率达到什么样的频率才能诱发PJRT，因人而异，有的为80ｖ90次/min，有的为100ｖ150次/min。
(2)心动过速开始时的第一个P-R间期无延长。
(3)心动过速持续反复发作：其间可间隔几个窦性心搏。
(4)P^-波在?、?、aVF导联呈负向波，在aVR导联呈正向波。其原因是室房旁路的心房连接端在冠状窦口下方，相当于右后间隔区。它是心动过速时的室房旁路逆传支，所以波在上述导联P^-呈逆向波(图1，2)。
(5)由于旁路传导慢：所以P^-波离R波远，形成长R-P^-间期、短P^--R间期。R-P^-/P^--R＞1。但也有R-P^-间期稍短于P^--R间期或R-P^-间期= P^--R间期。
(6)发作间歇期心电图正常：P-QRS-T波形正常，P-R间期正常。无预激图形。
2.电生理检查特点
(1)心动过速期间室房传导时间长，VA＞100ms。
(2)心动过速时逆传心房最早激动部位不是希氏束区，而是异常部位，多为冠状窦口。
(3)心动过速期间在希氏束不应期时给心室期前收缩刺激：可典型地提前激动心房，而不改变逆传心房激动顺序。即逆传心房最早激动位于冠状窦口等异常部位。此现象显示房室旁路存在，心室期前收缩刺激经旁路逆传而激动了心房。
(4)用适当方法起搏心室，可以发现两种不同的逆传心房激动顺序：
①为冠状窦口等异常部位最早激动，是由室房旁路逆传心房；
②为希氏束的房间隔最早激动，经希氏束房室结正常通路逆传心房。
(5)心室S₁S₁刺激间期近于或小于300ms时：室房旁路传导出现文氏现象。也即心室频率递增刺激可出现室房传导的文氏现象，提示旁路具有传导缓慢和递减传导的特性。
(6)有时可在A波之前记录到旁路电位。
上述电生理特点证明，传导缓慢且具有递减性传导的隐匿性室房旁路是PJRT的电生理学基础。室房旁路是心动过速折返环的逆传支，房室结则是前传支。
传导速度慢具有递减性传导特性的隐匿房室旁路的部位：经典部位是在冠状窦口(后间隔)，亦可位于其他部位，如：右心房游离壁、右前间隔、左后间隔、左侧游离壁、右后壁、左后壁等。Ticho等报告的9例PJRT皆经射频消融术成功治愈(图3)。同其他隐匿性预激征一样，PJRT也可有多旁路存在。如果在消融之前观察到有两种形式的长R- P^-心动过速者，则高度提示有双旁路存在(图4)。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：PJRT是属长R-P ^-室上性心动过速的一个类型。长R-P ^-室上性心动过速发作时具有1∮1房室传导，R-P ^-/P ^--P＞1，?、?、aVF导联P ^-波倒置。有上述长R-P ^-室上性心动过速特点的还有以下几类，应予以鉴别。

1.房性心动过速常显示自律性增高的心动过速的电生理特征。心室程序刺激一般不能诱发或终止。心动过速与房室结传导延迟或阻滞无关。使用维拉帕米、ATP或压迫颈动脉窦引起不同程度房室传导阻滞时，房性心动过速可不受影响。这些特点与PJRT不同。

2.Ebstein畸形合并附加旁路 Ebstein畸形合并附加旁路导致的心动过速，几乎均呈右束支阻滞图形。长室房传导时间与旁路附近心室延迟传导。加上旁路本身激动心房延迟有关。应与长R-P ^-合并右束支阻滞的室上性心动过速鉴别。超声检查即可对Ebstein畸形确诊。

3.隐匿性旁路伴长室房传导时间必须排除心室肌或心房内传导延迟。才能确定长R-P ^-系逆向旁路纤维缓慢延迟传导所致。心室刺激时，心房端偏心激动，有助其与间隔部位的折返性心动过速相鉴别。

    4.快-慢型房室结折返性心动过速   其临床和电生理特征常与PJRT相似。两者鉴别：
    ①心动过速时与H波同步刺激心室，心室刺激不能逆传至心房，因此时希氏束尚处于不应期。PJRT则与之相反。
    ②当希氏束以下部位发生阻滞时，此型心动过速常不受影响。

5. 心房扑动在体表心电图上，当心房扑动呈2∮1下传时，有时很难与长R-P ^-心动过速相鉴别。心内电生理则可清楚地显示2∮1下传的特点，而PJRT则呈1∮1室房传导，两者较易鉴别。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.药物治疗对部分患者有效，对部分患者无效。各类抗心律失常药物都可选择，疗效差时可选择胺碘酮、氟卡尼或两者合用。但总的疗效差。药物治疗时，应注意对加重心律失常的其他因素的控制，如心力衰竭、电解质紊乱、内分泌疾病、心肌炎、心肌缺血等。当已合并心律失常性心肌病时，心力衰竭的治疗更为重要。

    2.导管射频消融术可以根治，疗效好，不良反应少，可作为首选。在完成电生理检查后，置入大头消融电极导管，在冠状窦口附近标测，寻找最早心房激动部位进行消融，每次放电20ｖ30W，试放电10s，若有效则继续放电60s。若试放电无效则重新标测改变消融部位直至成功。消融终点：
    ①程序刺激心动过速不再诱发；
    ②心室刺激显示室房分离或正常的室房传导顺序。

由于PJRT的逆传支系具有递减性传导的慢旁道参与，故其射频消融与其他类型预激旁道有所不同。PJRT室房传导时间长，其消融部位的VA间期也较长，不易记录到非常接近或融合的VA间期。因此，PJRT消融时不求VA融合，只要标测到逆传心房最早激动部位即可作为消融靶点。

心电图?导联P ^-波极向，当呈正向，自右侧(冠状窦口)消融可获成功，其敏感性为46%。特异性为100%。?导联P ^-波呈负向，则消融部位在冠状窦内或左侧，但也不能排除自右侧消融成功的可能性。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

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