在关节脱位中，肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50°这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等，肩关节脱位多发生在青壮年，男性较多。
    肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头 自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移至锁骨下，形成锁骨下脱位。后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内旋位跌倒时手部着地引起(图2—
    8)。肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。
 
诊断思路
    1．病史要点 外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀和功能障碍。
    2．查体要点 伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚，在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部(Dugas征，即搭肩试验阳性)。 
    后脱位临床症状不如前脱位明显，主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出的肱骨头，上臂略呈外展及明显内旋的姿势。 
   

有上肢外展外旋或后伸着地受伤历史，肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍，患者有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势(图62-7)即应考虑有肩关节脱位的可能。检查可发现患肩呈肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折。必要时行CT扫描。严重创伤时，肩关节前脱位可合并神经血管损伤，应注意检查患侧上肢的感觉及运动功能。

【病因】
    创伤是肩关节脱位的主要原因，多为间接暴力所致。当上肢处于外展外旋位跌倒或受到撞击时，暴力经过肱骨传导到肩肩关节脱位。根据肱骨头脱位的方向可分为前脱位、后脱位、上脱位及下脱位四型，以前脱位最多见。由于暴力的大小、力作用的方向以及关节盂下(图62-6)。

    X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。 

治疗措施
    1．保守治疗    脱位后应尽快复位，选择适当的麻醉方法(臂丛麻醉或全身麻醉)，使肌肉松弛并使复位在无痛下进行，注意防止在复位过程中造成医源性骨折，习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或神经损伤等附加损伤。常用复位手法有：
    (1)手拉足蹬法(Hippocrate法)：患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位(图2-11)，复位时可听到响声。
    (2)科氏法(Kocher法)：此法在肌肉松弛下进行容易成功，切勿用力过猛，防止肱骨颈受到过大的扭转力而发生骨折。手法步骤：一手握腕部，屈肘到90°，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿肌肉发生挛缩，合并骨折形成骨痂或畸形愈合，这些病理改变都阻碍肱骨头复位。
    陈旧性肩肌肉关节面已严重破坏，则应考虑做肩关节融合术或人工关节置换术。肩关节复位手术后，活动功能常不满意，对年老患者，不宜手术治疗，鼓励患者加强肩部活动。
    4．习惯性肩关节前脱位的治疗    习惯性肩关节前脱位多见于青壮年，究其原因，一般认为首次外伤脱位后造成损伤，虽经复位，但未得到适当有效的固定和休息，由于关节囊撕裂或撕脱、软骨盂唇及盂缘损伤没有得到良好修复，肱骨头后外侧凹陷骨折变平等病理改变，关节变得松弛，以后在轻微外力或做某些动作如上肢外展外旋和后伸动作时可反复发生脱位。肩关节习惯性脱位诊断比较容易，X 线检查时，除摄肩部前后位平片外，应摄上臂60°～70°内旋位的前后X线片，如肱骨头后侧缺损可以明确显示。
    对习惯性肩关节脱位，如脱位频繁宜用手术治疗，目的在于增强关节囊前壁，防止过分外旋外展活动，稳定关节，避免再脱位。手术方法较多，较常用的有肩胛下肌关节囊重叠缝合术和肩胛下肌止点外移术。
    5．治疗流程(图2-14) 

    无并发症的肩关节脱位很少需要手术复位，大多预后良好。复位后应当外固定，以减少复发率。但Rowe等报道，年龄小于20岁组复发率高达94%，20～30岁组亦达79%，随年龄增大复发率呈下降趋势。

预后评价
    无并发症的肩关节脱位很少需要手术复位，大多预后良好。复位后应当外固定，以减少复发率。但Rowe等报道，年龄小于20岁组复发率高达94%，20～30岁组亦达79%，随年龄增大复发率呈下降趋势。

    由于肩关节脱位在年轻患者的高复发率，有作者提出对这类患者进行一期肩关节脱位分为手术组和非手术组进行前瞻性研究，80%的非手术者发展 复发性不稳定，而手术组只有一例复发(1／15)。目前对于初次肩关节脱位是否需要手术治疗存在争议，我们认为对于首次脱位仍以非手术治疗为主，但部分患者，尤其是年轻患者、并Bankart损伤者可改用关节镜治疗。

 
    (1)患者多有明显外伤史，肩部疼痛、肿胀和功能障碍。
    (2)查体伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，外观呈“方肩”畸形(图2-9)，Dugas征阳性 。
    (3)X线明确脱位类型。 
诊断流程
    诊断流程(图 2-10)

书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：杨志明（四川大学华西医学中心）
骨科疾病诊断流程与治疗策略
骨科疾病诊断流程与治疗策略

｜  持续性剧烈的肩痛  ｜搭肩试验阳性  ｜肩臂外侧的感觉障碍和功能受限  ｜肩关节活动受限  ｜肩关节痛  ｜肩胛骨酸痛  ｜肩节后脱位  ｜内收型骨折  ｜凝肩  ｜