脂蛋白肾病(Iipoprotein glomerulopathy，LPG)是近年来认识的一种新的肾脏疾病，其病理特征为肾小球毛细血管袢腔中存在脂蛋白栓子，临床表现类似于
    Ⅲ型高脂血症，存在脂质代谢异常。多见于男性，男女比例为15：8，发病平均年龄32岁(4～69岁)。多数病例呈散发性，少数为家族性发病。
诊断思路
   
    (一)病史要点
    全部患者均存在蛋白尿，有的逐渐进展为肾病范围的蛋白尿，少数病例同时伴镜下血尿。
   
    (二)查体要点
    本病主要为肾病综合征的相关体征，如水肿。可有血压升高。
   

    1．尿液检测 所有患者均表现有不同程度的蛋白尿，大多为肾病综合征，少数合并有镜下血尿。
    2．肾功能检查 约1／2患者进展至肾功能衰竭，约1／2患者肾功能稳定或进展缓慢。
    3．肾脏病理检查 光镜下可见早期病变主要在肾小球，以高度膨胀的肾小球毛细血管袢内充满脂蛋白栓子为其特征性的组织学改变。由于脂蛋白逐渐堆积，袢腔内淡染的、无定形的或网眼状的栓塞物质常呈层状改变，致使毛细血管袢高度扩张呈气球样改变，有人称之为毛细血管瘤样扩张，周边袢可见节段双轨。其他病变包括系膜细胞增生，系膜区增宽，基质增多，系膜溶解等。晚期肾小球毛细血管腔内脂蛋白物质逐渐减少，取而代之的是系膜细胞及基质大量增生，节段性系膜插入及硬化，最终导致肾小球呈局灶节段性或球性硬化。常伴小管萎缩，问质细胞浸润及间质纤维化等，与一般慢性肾炎晚期病变难以区分。冰冻切片组织行油红O染色时常呈阳性反应，说明管腔内有脂类物质沉积。免疫荧光或酶标检测显示，系膜区及毛细血管袢内β-脂蛋白染色阳性，袢腔内脂蛋白栓子则呈ApoE和ApoB染色阳性反应。绝大多数患者肾组织免疫球蛋白、补体及纤维蛋白原染色常阴性。电镜下可见毛细血管袢高度膨胀，腔内充满层状、淡染、颗粒状的栓塞物质，颗粒状的物质大小及密度不同，可形成“指纹”状，高倍镜观察栓塞物质时，可见其中含较多脂质的空泡和聚集的血小板，有的颗粒状物质聚集于内皮下，并向系膜区延伸。受累肾小球基膜常疏松变性，呈分层样改变，其中可见插入的细胞器。未受累的毛细血管袢仅见上皮细胞足突融合，微绒毛化。
    4．血脂检测 全部病例均表现为血载脂蛋白E(ApoE)明显升高，约为正常人的2倍多数患者血 浆总胆固醇、三酰甘油及极低密度脂蛋白升高。

    本病应与家族性
    Ⅲ型高脂血症相鉴别，尽管本病患者血浆总胆固醇、三酰甘油及极低密度脂蛋白升高，与家族性
    Ⅲ型高脂血症具有十分相同的实验室检查特点，但不出现家族性
    Ⅲ型高脂血症的临床特点，如快速进展的动脉硬化、黄瘤症、早发的心肌梗死等。

    无确切有效的治疗方法，糖皮质激素、细胞毒药物及抗凝药物均对本病无治疗效果。

    约1／2患者进展至肾功能衰竭，约1／2患者肾功能稳定或很缓慢进展。

最新进展和展望
    目前发现的脂蛋白肾病患者中，亚洲人占大多数，以日本人居多。中国自1997年以来报道了6例。
    脂蛋白肾病发病机制尚不完全明了。目前发现的患者中部分家族史阳性，提示脂蛋白肾病有遗传的可能。患者血脂表现类似于家族性
    Ⅲ型高脂蛋白血症，并且血ApoE明显升高，病理可见到高度扩张的毛细血管腔内大量的脂质沉积，其内含有ApoE成分，所以有学者认为脂蛋白肾病与ApoE有关。
    ApoE由299个氨基酸组成，主要为高密度脂蛋白和极低密度脂蛋白组成成分。ApoE通过与低密度脂蛋白受体或低密度脂蛋白相关蛋白结合，介导细胞摄取富含三酰甘油的脂蛋白，对血脂的代谢其重要作用。第140～160位氨基酸为受体结合部位，该位置的氨基酸发生变化，会改变ApoE受体的结合力，从而影响脂类代谢。ApoE的表型常见有三种，分别为E₂、E₃和E₄，这三种表型的氨基酸序列在112／158位存在多态性；E₃ (1 12Cys／158Arg)是最常见的表型，其次为E₄(Cys112-to-Arg)，E 较少见，并且有4个基因型，分别为E₂，(Arg158-to-Cys)，E₂(Lys146-to-Gin)，E₂(Arg145-to-cys)，E₂-Christchurch(Arg136-to-Ser)，其中E₂，(Arg158-to-Cys)最常见。
    有关脂蛋白肾病的发病机制开始集中于ApoE的表型多态性上，因为E₂的受体结合能力最差，许多研究发现脂蛋白肾病的患者E₂表型发生率最高，但进一步研究显示，表型与传统的基因型分类并不一致，导致发现了一些ApoE的新的基因突变，分别是ApoE Sendai(Arg145-Pro)，ApoE₂ Kyoto(Arg25-Cys)，ApoE Tokyo(Arg141-Leu143-0)，ApoE Maebashi(142-144-0)，ApoE基因4号外显子54bp的基因缺陷导致18个氨基酸的缺损(Gln156-Gly173-0)，这些突变部位集中于ApoE基因第140～160位氨基酸，影响ApoE与受体的结合力，从而影响脂质代谢。ApoE Sendai(Arg145-Pro)是最早报道的突变，已在数个无血缘关系的脂蛋白。肾病患者中发现。新近的研究将ApoE Sendai基因转染到ApoE基因缺失的小鼠中，使小鼠患脂蛋白肾病，证实了该突变可导致脂蛋白肾病。
    突变的ApoE如何引起脂蛋白肾病是近年来许多学者研究的课题。推测突变改变了ApoE的物理化学性质，使含有该变异ApoE的脂蛋白易于在肾小球集聚；或可能因该变异的脂蛋白可通过原位与肾小球毛细血管壁相互作用，形成肾小球内脂蛋白聚集物。目前，有一些实验研究证实ApoE Sendai LDL与肝素结合力正常，而与LDL受体的结合力下降，因此，可与肾小球的基质蛋白及细胞表面蛋白相互作用，导致肾小球毛细血管腔内含ApoE Sendai脂蛋白聚集。

    依赖肾活检组织病理检查并不困难，由于存在特征性的形态学改变―肾小球体积增大、高度膨胀的毛细血管袢、内含层状改变的栓子，因此促使人们考虑到是否存在本病的可能性，若组化染色脂蛋白阳性，电镜下证实“脂蛋白栓塞”，加之存在脂质代谢异常的实验室检查证据，脂蛋白肾病的诊断成立。

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