脊柱骨折脱位常致脊髓损伤(the spinal cord injury)，我国因脊髓损伤所致的截瘫发病率为6.7～23人／百万人，这个比例是很高的。脊髓损伤多为脊髓受压、挫伤，较少为脊髓横贯性完全断裂。 
    脊髓损伤的病理生理机制介绍如下。 
    1．组织学改变
    (1)脊髓轻微损伤和脊髓震荡：脊髓轻微损伤仅为脊髓灰质有少数小出血灶，神经细胞、神经纤维水肿，基本不发生神经细胞坏死或轴突退变，一般数小时到2～3周逐渐恢复，组织学上基本恢复正常，脊髓震荡，脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变。
    (2)不完全性脊髓损伤：伤后3h灰质中出血较少，白质无改变，此病变呈非进行性，是可逆性的，6～10h出血灶扩大不多，神经组织水肿24～48h以后逐渐消退。不完全脊髓损伤程度有轻、重差别，重者可出现坏死软化灶，胶质代替，保留部分神经纤维；轻者仅有中心小的坏死灶，保留大部分神经纤维。
    (3)完全性脊髓损伤：伤后3h脊髓灰质中多灶性出血，白质尚正常，6h灰质中出血增多，白质水肿，12h后 白质中出现出血灶，神经轴突开始退变，灰质中神经细胞退变坏死，白质中神经轴突开始退变，24h灰质中心出现坏死，白质中多处轴突退变，48h灰质中心软化，白质退变。总之，在完全性脊髓损伤，脊髓内的病变进行性加重，从中央出血至全脊髓出血水肿，从中心坏死到大范围脊髓坏死，可长达2～3cm，晚期则为胶质组织代替。 
    2．病理代谢
    (1)儿茶酚胺的代谢聚积：脊髓损伤后，产生去甲基肾上腺素、五羟色胺和儿茶酚胺等作用于血管平滑肌的物质使血管收缩，同时，前列腺素PGI₂和血栓素A₂(TXA₂)生成，使脊髓微血管产生栓塞，导致脊髓损伤后血管损伤加重，脊髓更加缺血。 
    (2)细胞膜的离子通道的改变：脊髓损伤后，细胞外液的钙离子进入细胞内并不断堆积，激活磷脂酶A₂和C以及分解脂酶而产生花生四烯酸。花生四烯酸代谢过程中生成前列腺素、氧自由基、血栓素A₂和白介素等介质，这些介质进一步损伤细胞膜和微血管，导致微血管收缩，脊髓局部缺血、脂膜溶解和细胞死亡。
    (3)缺血再灌注损伤：神经组织含有大量的脂质，脊髓损伤后 出现低氧血症，再灌流后数分钟氧分压升高20%～40%，氧分压升高导致氧 自由基增加及脂质过氧化，同时，外渗的血红素及破裂细胞成分中的铁离子又催化了脂质过氧化反应，破坏了膜的选择通透性，而且抑制了如Na⁺-K⁺-ATP酶、腺苷酸环化酶和细胞色素氧化酶系统的活性。 
    以上病理生理过程是在脊髓原发损伤的基础上，由于代谢产物的聚积、细胞因子及酶的释放导致脊髓进一步受损，故又称继发性损伤。   
诊断思路
    1．病史要点
    (1)外伤史：如高处坠落、重物击打、交通事故等。
    (2)局部剧痛，不能起立或翻身，搬动时疼痛加剧。
    2．查体要点 不同平面节段的脊髓损伤，表现出不同临床征象。
    (1)颈髓损伤：上颈髓损伤患者出现四肢瘫。由于C₂以上颈髓损伤，膈肌、肋问肌和腹肌等呼吸肌全部瘫痪，患者表现呼吸极度困难，出现发绀，若不及时气管切开控制呼吸，将危及患者生命。下颈髓损伤患者可出现 自肩部以下的四肢瘫，肋间肌瘫痪，胸式呼吸消失，由于膈肌运动存在，腹式呼吸变浅，大、小便功能丧失。由于颈髓损伤后出现交感神经紊乱，失去出汗和血管收缩功能，患者可以出现 中枢性高热，体温可达40℃，有表现为持续低温。较低位的颈髓损伤，上肢可保留部分感觉和运动功能。
    (2)胸髓损伤：患者表观为截瘫，若为T₁ 、T₂，可有上肢感觉、运动障碍。胸髓损伤平面以下，感觉、运动和大、小便功能丧失，浅反射不能引出，包括腹壁反射、提睾反射，而膝腱反射、跟腱反射活跃或亢进，下肢肌张力 明显增高，出现髌阵挛，Babinski征、Chaddock征阳性。
    (3)腰髓、脊髓圆锥损伤：腰髓和脊髓圆锥位于T₁₀～L₁节段间。L₁～S₁脊髓损伤后，下背部和腹股沟以下感觉障碍。L₁节段以下的横贯性损害表现为下肢肌张力增高，腱反射亢进，出现病理征；L₂节段以下的损伤，则表现为下肢肌张力减低，腱反射消失，无病理体征。脊髓圆锥损伤，下肢感觉、运动功能正常。会阴部皮肤呈马鞍状感觉减退或消失，逼尿肌麻痹，呈无张力性膀胱，形成充盈性尿失禁，大、小便失去控制，肛门反射及球海绵体反射消失。 
    (4)马尾综合征：L₁以下为马尾神经，在此平面以下受损神经的感觉和运动功能障碍，膀胱和直肠功能障碍。 

    脊髓损伤(spinal injury)患者绝大多数为单节段闭合性损伤，系指脊柱骨折或者脱位造成的脊髓或者马尾神经损伤。往往合并颅脑损伤及胸腹腔脏器损伤。

1．脊髓损伤 在脊髓脊髓损伤表现为脊髓损伤则表现为四肢瘫。脊髓损伤后各种功能丧失的程度可以用脊髓损伤的程度、发展情况，便于记录，还可比较治疗效果。

【病因】
    按脊髓损伤的部位和程度，可分为：1．脊髓震荡 与脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性脊髓损伤的病理变化。及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复；如果压迫时间过久，脊髓因血液循环障碍而发生软化、萎缩或瘢痕形成，则脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象，称之为脊髓瘫痪。因此，脊髓休克与脊髓震荡是两个完全不同的概念。

 
    (1)常规检查：X线及CT明确有无脊柱骨折脱位，MRI技术的应用，改变了X线和CT检查不能观察脊髓形态学变化的缺点。脊髓损伤时，MRI可观察脊髓信号强度、脊髓信号改变的范围和脊髓萎缩等情况(图5—
    11)。 

    (2)特殊检查
    1)脊髓造影：是指经腰椎穿刺将特殊的水溶性碘造影剂或其他不透X线的造影剂注射入椎管内的蛛网膜下腔，与脑脊液混合，然后拍摄X线片，观察脊髓形态的一种方法。由于造影剂可能进一步损伤脊髓，已基本不用。
    2)脊髓损伤电生理检查：脊髓损伤时作体感诱发电位检查和运动诱发电位检查，可了解脊髓的功能状况。 

治疗
    1．早期治疗 按照脊髓损伤的病理改变，无论是不完全损伤还是完全性损伤，都应早期治疗，尤其是疑为非横断眭完全性脊髓损伤，能在伤后 6h内，发生脊髓中心坏死之前进行治疗，才能争取有恢复的机会。对于此种损伤，24h内为早期，但个体之间存在差异，如患者入院迟于24h，亦不应放弃早期治疗。
    2．整复脊柱骨折脱位，恢复椎管矢状径使脊髓减压，为其恢复提供条件。对于不稳定性脊柱损伤，必要时应用内固定，保持脊柱稳定，以预防其再移位压迫脊柱。由于神经细胞在受伤6～8h后就会开始崩解，故一般认为在伤后6～8h(即所谓金标准手术时间)内进行手术的效果最佳。早期外科手术减压治疗对确有明显脊髓受压的不完全性脊髓损伤有一定效果，但对完全性脊髓损伤的效果却极为有限，采取手术治疗的主要 目的是为了维持脊柱的稳定性。
     3．治疗脊髓损伤 脊髓横断尚无有效治疗方法，不完全性脊髓损伤于减压之后，一般无需特殊治疗脊髓。但对完全f生脊髓损伤，整复骨折脱位使脊髓减压，尚不足以停止其病理进程的发展，对此种损伤及严重不完全截瘫，可针对其病理改变的某些因素，采用综合治疗方法。
    (1)药物治疗
    1)肾上腺皮质激素：是早期治疗脊髓损伤最广泛应用的药物，它具有稳定溶酶体膜，抑制脂质过氧化，维持细胞内外正常离子的平衡，减轻肾上腺皮质激素治疗就是脊髓损伤早期大剂量甲基水肿，还可以补充营养，而且不会引起和加重电解质紊乱等脊髓常见的并发症，是脊髓损伤首选的脱水剂。
    3)外源性神经节苷脂：如单唾液酸神经节苷脂能促进轴突生长，增加损伤部位轴突的存活数 目，使之达到传导运动所需的阈值数，促进神经恢复。有学者报道中枢神经损伤后两三天内使用单唾液酸神经节苷脂能促进神经恢复。
    4)维生素B(弥可保)：能增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成，促进髓鞘主要成分水肿和脑疝，对脊髓损伤也有一定效果。防止脊髓水肿，增加组织内氧含量，改善局部细胞的缺氧作用，促进损伤部位新生成的纤维细胞的水肿，降低脑脊髓压力，阻止酸性物质的产生。
    
    2)近年研究发现红细胞生成素(EPO)对脊髓损伤有明显的保护作用。
    4．预防及治疗并发症 呼吸系统并发症如感染、感染及疾患是后期死亡的主要原因，应采取积极预防措施。感染、泌尿系感染、骨质疏松、关节僵硬挛缩等是多见的并发症，一旦发生，不但危及患者生命健康，而且延缓康复，故应积极治疗。治疗这些并发症，有赖于骨科、神经外科、泌尿科、内科、体疗、理疗等专业的密切合作。
    5．功能锻炼与康复 有些截瘫肢体的功能，如手肌瘫痪、下肢剪刀步畸形等，可以通过矫形手术重建手的部分功能，恢复手捏握功能，或改善步态，提高其生活 自理能力。对于不能恢复的截瘫患者，通过多种锻炼康复措施，职业训练等，使之能乘轮椅活动，参加家庭及社会生活，成为对社会有用之人，此即综合治疗或全面康复的观点。
    6．治疗流程(图5-13)  

神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易产生高热，可达4O℃以上。处理方法是：
    ①将病人安置在设有空调的室内；
    ②物理降温，如冰敷，冰水灌肠，酒精擦浴；
    ③药物疗法，输液和冬眠药物。

    脊髓损伤后截瘫患者的主要并发症为褥疮、泌尿系感染和呼吸道感染，是导致患者死亡的主要原因。只要精心护理，可以预防。

预后评价
    脊髓损伤后截瘫患者的主要并发症为褥疮、泌尿系感染和呼吸道感染，是导致患者死亡的主要原因。只要精心护理，可以预防。

    目前，关于各种神经营养因子、生长抑制因子、细胞外基质复合物、褪黑素、腺苷等药物对脊髓损伤治疗作用的研究正在不断深入。抗凋亡治疗、T细胞免疫的接种、转基因治疗等治疗方法在实验中逐渐被证实有利于脊髓损伤的恢复。外科治疗的进展主要集中在细胞移植和神经架桥修补两方面，动物实验大量成功报道及部分脊髓损伤的治疗将通过一些新的技术实现从“神经保护和神经再生”相关性实验研究的成功到临床应用的转变。

 
    包括脊髓损伤平面、脊髓损伤性质和脊髓损伤严重度的诊断。
    (1)脊髓损伤平面的诊断：通过确定保留脊髓正常感觉功能及运动功能的最低脊髓节段进行诊断。体检时要按照浅深感觉、运动、浅深脊髓损伤的平面。 
    (2)脊髓损伤后表现损伤平面以下感觉、运动和括约肌障碍，需鉴别以下情况：上神经元脊髓损伤(表5—1～表5—
    3)。   
 

    (3)脊髓损伤严重度分级：脊髓损伤严重度分级可作为脊髓损伤的自然转归和治疗前后对照的观察指标。依据脊髓损伤的临床表现进行分级，目前，国际上较常用脊髓损伤ASIA神经功能分类标准(2006年修订)。
    脊髓损伤ASIA神经功能分类标准(2006年修订)：
    A 完全性损伤：在骶段S4--S5(鞍区)无任何感觉或运动功能保留。
    B 不完全性损伤：在神经平面以下包括骶段S--S存在感觉功能，但无运动功能。
    C 不完全性损伤：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下一半以上的关键肌肌力小于3级(0～2级)。
    D 不完全性损伤：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。
    E 正常：感觉和运动功能正常。
    注：当一个患者被评为C或D级时，他／她必须是不完全性损伤，即在骶段S4～S5有感觉或运动功能存留。此外，该患者必须具备如下两者之
    一：   
   
    ①肛门括约肌有自主收缩；
   
    ②运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留。 
诊断流程
    诊断流程(图5—
    12)
 

   
    一、有强大的暴力外伤史，如车祸、高空坠落及重物打击等。
   
    二、患者在伤后立即出现损伤水平以下运动、感觉和括约肌功能障碍，脊髓损伤的诊断应包括：脊柱损伤的水平、脊髓损伤的水平、程度。

疗效判断标准
    目前主张使用美国脊椎损伤协会(american spinal injury association，ASIA)残损分级标准(2000年修订)判定患者的恢复情况：
    A、完全性损害：在骶段S4～S5无任何感觉和运动功能保留。
    B、不完全性损害：在神经平面以下包括S4～55存在感觉功能，但无运动功能。
    C、不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级。
    D、不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。
    E、正常：感觉和运动功能正常。
    注：当一个患者被分级为C或D级时，他(她)必须是不完全性损害，即在骶段S4～S5有感觉或运动功能存留。此外，该患者必须具备如下2点之
    一：
   
    ①肛门括约肌有自主收缩；
   
    ②运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留。

书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者： 张光健（复旦大学上海医学院）
骨科疾病诊断流程与治疗策略
临床疾病——诊断与疗效判断标准
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分类 
    脊髓损伤，按其由轻到重的程度及临床表现，分为以下几类：
    (1)脊髓震荡：脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质无损伤。临床上表现为损伤平面以下感觉、运动及脊髓损伤，又分为以下四型：
    1)脊髓半切综合征(Brown-Sequared)：脊髓一侧受损，伤侧的运动和本体感觉丧失，而对侧的痛觉和温觉丧失。 
    2)中央型脊髓损伤综合征：常为脊柱过伸性损伤，表现上肢功能丧失重于下肢功能丧失，脊髓远端运动功能优于脊髓近端运动功能或脊髓远端功能丧失一致，肛门周围感觉存在，此系上肢的皮质脊髓束躯干纤维的组成位于中央所致。 
    3)前脊髓损伤综合征：脊髓前侧受损，并有少量后柱感觉通路受损，此常见于屈曲压缩型脊柱损伤。临床上表现为上肢部分脊髓损伤综合征：脊髓受损平面以下运动功能存在，但感觉分布区消失。
    (4)完全性截瘫：脊髓实质完全性横贯性损伤，损伤平面以下最低位的骶段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动，不出现球海绵体反射。
    (5)脊髓圆锥综合征：脊髓圆锥指S₃～S₅脊髓段，此处脊髓末端为锥形，故称圆锥，其位于1椎节。当圆锥与腰骶神经根在同平面均损伤时，神经感觉运动障碍平面在L₁神经节段；当仅圆锥损伤时，支配下肢神经的感觉和运动功能存在，而会阴、骶区表现马鞍区感觉障碍，尿道括约肌、肛门括约肌、膀胱逼尿肌反射消失、肛门反射和球海绵体反射消失。