膈肌损伤严格讲应为胸腹联合伤，在临床上比较常见。由穿透性或钝性伤所致。穿透伤多因锐器或火器伤直接贯通胸腹壁而损伤膈肌，常伴有失血性休克，其部位与直接外力方向一致。特点为裂口小，发生膈疝时常可引起疝人脏器绞窄、坏死或穿孔。钝性伤多因胸腹部钝挫、挤压、冲撞、坠落而引起。

    1．穿透性膈肌损伤
    (1)以胸部伤表现为主：伤口出血，常有肺裂伤，出血，胃肠等空腔脏器损伤时，内容物溢出可造成腹腔或胸腔的急性气胸和疝入胸腔的腹腔脏器引起肺挤压和纵隔移位，导致呼吸困难，伤侧胸部呼吸音降低，叩诊呈浊音或鼓音等。

    1．外伤史 绝大多数患者均有明确的胸腹部或腰背部突然受暴力或锐器伤史。
    2．临床表现 同时出现消化和呼吸两个系统综合征，是创伤性膈肌损伤的重要特征。
    3．X线检查 胸片上显示一侧膈肌抬高，膈顶轮廓消失，肋膈角模糊，膈上出现肠管阴影或液平面，纵隔向健侧移位。由于膈肌破裂的部位及裂孔大小不同，疝入的脏器不同，X线表现亦有不同征象。
    4．上消化道造影检查 在排除梗阻或绞窄的情况下可行上消化道造影。
    5．诊断性腹腔或胸腔穿刺 可抽膈肌破裂有较高的特异性，有2／3的患者可以诊断。
    7．腔镜检查 胸腔镜和腹腔镜是一种安全有效的微创诊疗技术。

休克。一般均需急诊手术治疗。通常胸部伤仅需行胸部和上腹部的钝性伤和穿通伤，怀疑膈肌损伤时，一定要留院观察或住院观察。
    2．明确有膈肌损伤时，立即住院，行膈肌修补术。术后人ICU，严密观察生命体征。
    3．对来院时已处于休克的膈肌损伤患者，入ICU积极抢救休克，尽快手术。
注意事项
    1．膈肌破裂的正确诊断，取决于临床医师对膈肌破裂的高度警惕，对胸腹伤或多脏器损伤患者胸部X线片的仔细阅读以及手术时对膈肌细致、周密检查。
    2．任何第4肋间以下胸部火器伤或锐器伤均有可能造成膈肌损伤。
    3．闭合性膈肌破裂时容易伤及心包腔，称为膈肌心包破裂，容易漏诊。
    4．膈肌破裂后初期可能不易诊断，临床体征和胸部X线检查结果均缺乏特异性，CT检查有利于诊断。
    5．膈肌破裂出现膈疝时，应慎作胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，因为可能伤及疝人胸腔的腹内脏器。
    6．右侧膈肌有肝脏保护，左侧相对缺乏脏器保护，所以膈肌破裂合并膈疝多发生于左侧。

临床诊疗指南——急诊医学分册

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