临床决策分析

手术规划

患者术后10天拔出肠梗阻导管顺利出院，未出现腹腔感染、肠瘘、腹腔出血等并发症。

结直肠癌是全球第三大最常见的恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第四大原因。由肿瘤引起的恶性大肠梗阻是晚期结直肠癌的常见并发症。据估计，在~20%的结直肠癌病例中，完全或不完全肠梗阻是该疾病的首发症状。而左侧恶性大肠梗阻 （MLBO） 可引起结肠扩张、细菌易位、梗阻性结肠炎以及电解质和体液失衡，并增加结肠坏死和穿孔的风险，给治疗带来了重大挑战。

目前，梗阻性结直肠癌治疗方法包括急诊手术、肠梗阻导管减压（TDT）或自膨胀金属结肠支架（SEMS）。据报道，接受急诊手术的患者的发病率和死亡率分别为 30-65% 和 15-35%。同时，接受紧急手术的患者中有40%留下了永久性结肠造口术。而急诊手术由于患者的身体状况不佳，包括肠水肿、高龄、脱水、电解质失衡和各种合并症等增加了手术风险。因此，减压后的手术被认为更加安全的。有大量证据表明，肠道休息和有效减压在肠梗阻的治疗中起着重要作用。

肠梗阻导管可以快速减压、引流，有效解除梗阻症状，提高一期根治性切除手术成功率。较传统鼻胃管的肠胃减压法治疗相比，鼻肠梗阻导管其导管长度明显增长，且内部有导丝，可控制其导管置入位置，在胃镜观察中可将其导管置入至梗阻处，对梗阻周围肠腔内容物进行抽吸，降低小肠组织压力，以快速缓解患者临床症状，也为患者后续治疗提供的充足的就诊时间，以改善其治疗效果，部分患者经肠道解压后，其肠道准备效果较高，手术治疗能够避免造口，以降低术后并发症发生率，促进患者早日康复。分析鼻肠导管临床应用特点显示，其导管的亲水性较高，在导丝引导下能够置入梗阻周围，患者保持带管站立冲洗、吸引，能够在重力作用下到达梗阻近端吸引，缓解梗阻情况，改善肠道梗阻、水肿情况，应用效果显著。此外，因70%的梗阻性结直肠癌发生在左半结肠，因此，经肛门途径放置肠梗阻导管（TDT）在临床应用范围增大。Yamada等报道了66例梗阻性结直肠癌接受TDT桥接手术（bridge to surgery），TDT的操作成功和临床缓解率分别高达93.9%和86.4%，穿孔率4.5%，微创手术率48.5%，一期造口率13.6%。另有研究证实，与急诊手术相比，TDT桥接手术显著提高了微创手术率（56.6%比0，P<0.001）和一期切除吻合率（87%比26.1%，P<0.001），两组的5年总生存率（OS）和无病生存率（DFS）的差异无统计学意义。

针对肠梗阻导管是否会对局部肿瘤造成压迫或引起肿瘤扩散这一疑问，Okuda等比较了急诊手术与TDT桥接手术的病理结果，发现两组的周围神经浸润（perineural invasion，PNI）、淋巴浸润和血管浸润率无明显差别，炎性因子如IL-6、IL-8和IL-1β表达亦差异无统计学意义，但TDT组的脓肿和病理学穿孔发生率明显较低，提示TDT对肿瘤及周围组织无压迫影响，可能不增加引起肿瘤扩散的侵袭风险。

值得注意的是，虽然肠梗阻导管置入具有较高的置管成功率和临床缓解率，对肿瘤的挤压较轻，较少引起肿瘤细胞的播散，而且价格较低。但临床应用过程中，肠梗阻导管由于管腔较细，容易堵塞，降低了梗阻的临床缓解率；置管后需要繁琐的冲洗或定期更换，增加了人工负担；并且置管时的操作以及导管尖端对肠壁的压力，可能引起肠穿孔，报道的穿孔发生率为0~10%。