骨质疏松脊柱手术病例要达到牢靠的融合较一般普通人群困难。有学者建议采用增强固定方法改善固定强度，包括多节段固定、生物力学的骨水泥增强固定、可扩张椎弓根螺钉等，但上述固定方式能从多大程度上改善固定强度目前仍不明确。

近期，来自美国里德陆军医院的 Lehman 教授在 JAAOS 上就骨质疏松病例脊柱固定手术的相关问题撰文做了总结介绍，现简要介绍如下。

对脊柱外科医生而言，骨质疏松的脊柱患者在临床中是一个挑战。这类患者，获得牢靠的固定非常重要。临床医生只有对这类患者有非常充分的认识才可以制定详细的治疗策略来尽可能的改善患者生存预后。

目前临床上和原发性骨质疏松相关的危险因数包括年龄增加、吸烟、不良的生活方式、饮酒等；而继发性的骨质疏松和代谢、吸收不良、类风湿等疾病相关。

在骨质疏松的人群中，维生素 D 缺乏较为普遍，约占 40%-90%，而维生素 D 缺乏和骨质疏松有非常密切的关系。低维生素 D 血症的危险因素包括：年龄小于 50 岁、吸烟、BMI 高、缺乏维生素供应等。

继发于骨质疏松的椎体压缩性骨折（OVCF）约占老年人群（70 岁以上）的 20%，每年近千万人发病。大部分骨质疏松椎体压缩性骨折非手术治疗有效。近期的一项 Meta 分析发现，降钙素可降低 OVCF 患者的急性期疼痛。美国 AAOS 协会建议，对骨折急性期的 OVCF（1 周内），应当进行至少 4 周的降钙素治疗。而支具、卧床休息、其他骨质疏松辅助药物、阿片类药物等在临床上治疗 OVCF 疼痛的效果仍无定论（表 1）。

表 1. AAOS 骨质疏松性压缩性骨折治疗意见

证据推荐等级	具体推荐意见
强烈推荐	反对将无神经症状的骨质疏松性椎体新鲜压缩性骨折的病例作为椎体成形术的适应证
中等推荐	建议有影像学证据，并且临床病史证实存在新鲜骨质疏松压缩性骨折的病例，若无神经症状，则行 4 周的降钙素治疗
有限证据推荐	建议将伊班膦酸钠和雷尼酸锶作为预防骨质疏松性椎体压缩性骨折再发的药物
	对 L3、L4 椎体压缩性骨折，无神经症状的病例，可以考虑进行神经根阻滞来缓解疼痛症状
	椎体后凸成形术可以作为 OVCF 无神经症状患者的一个治疗选择
结论等级不确定	卧床休息，其他辅助药物，阿片类镇痛药物等在治疗 OVCF 方面作用目前尚不确定
	支具在 OVCF 病例中是否有效目前尚不确定
	进行康复锻炼治疗 OVCF 病例的效果如何目前尚不确定
	目前无法确定脊柱后凸角度的改善和临床症状缓解是否相关
	目前对 OVCF 无法推荐一个较为标准的治疗方案

而椎体成形术治疗 OVCF 目前仍存在较大争议。临床研究结论在此问题上仍有巨大争议。

如何筛查和预防骨质疏松？

WHO 推荐以下人群需进行 BMD 筛查：围绝经期或绝经后女性、有代谢性疾病的人群或者有骨质疏松高危因素的人群（吸烟，既往骨折病史等）。而对脊柱手术的人群，若患者年龄较大，则应常规进行骨质疏松筛查。

表 2. 英国 NOF 骨质疏松筛查的建议

BMD 筛查建议

女性大于 65 岁，或男性大于 70 岁

绝境后女性，或者男性，年龄在 50-69 岁，有骨质疏松危险因素

既往有脆性骨折病史的患者人群

椎体影像学检查推荐

女性大于 70 岁，或者男性大于 80 岁

女性，年龄在 65-69 岁，或者男性，年龄在 75-79 岁，BMD 指数＜-1.5

绝境后女性，或者男性，年龄在 50-69 岁，既往有脆性骨折病史，早先高度丢失大于 4 cm，预期高度丢失大于 0.8 cm，或者近期有服用糖皮质激素的病史

如何选择最佳内科治疗药物？

大部分脆性骨折的患者通常会因为脊柱问题而就诊，有一部分患者通常未接受正规的抗骨质疏松治疗。

目前临床上预防骨质疏松的药物包括钙剂、维生素 D、双膦酸盐、甲状旁腺素、选择性雌激素受体调节药物、激素替代治疗、降钙素等（表 3、4）。

表 3. 骨质疏松治疗药物推荐

药物	剂量	服用次数	预期效果	评价及并发症
钙剂	男性，50-70 岁：1000 mg 女性，年龄＞50 岁；男性，年龄大于70 岁：1200 mg	一日一次	改善骨存储量	预防骨质疏松，无并发症
维生素 D	800-1000 iu	一日一次	改善骨存储量	预防骨质疏松，无并发症
双磷酸盐	剂量取决于种类	次数取决于种类	增加骨存储量，降低骨折风险	治疗骨质疏松，并发症包括：胃溃疡、消化不良、肾功能损害、下颌骨骨坏死、转子下不典型骨折
甲状旁腺素	20ug 皮下注射	一日一次	增加骨密度，降低骨折风险	治疗骨质疏松，并发症包括：恶心、呕吐、困倦、增加骨肉瘤风险
雌激素替代	剂量取决于种类	次数取决于种类	降低骨折风险，保持骨密度	治疗骨质疏松，并发症包括：心梗、肺栓、深静脉血栓、乳腺癌风险增高
雷诺昔芬	60 mg	一日一次	降低椎体骨折风险	治疗骨质疏松，并发症包括：增加深静脉血栓发生率
降钙素	200iu 经鼻	一日一次	降低椎体骨折风险	治疗骨质疏松，并发症包括：高反应性
地诺单抗	60 mg 皮下注射	每 6 月一次	改善绝经期女性 BMD	治疗骨质疏松，并发症包括，肢体疼痛，感染，下颌骨坏死，胰腺炎等

表 4. 绝经期女性药物治疗选择

药物名称	种类	用药途径	平均剂量	治疗期限	证据等级
阿伦磷酸	双磷酸盐	口服	10 mg/D，或 70 mg/W	低危险，3-5 年	I
利赛磷酸	双磷酸盐	口服	速释 5 mg/D，或 35 mg/W，缓释 35 mg/W	低危险，3-5 年	I
唑来磷酸	双磷酸盐	静脉	5 mg/Y	低危险，3-5 年	I
伊班膦酸	双磷酸盐	口服/静脉	口服 350 mg/M；静脉 3 mg/3 M	低危险，3-5 年	II
地诺单抗	RANKL 抑制剂	皮下注射	60 mg/6 M	未知	I
特里帕肽	重组甲状旁腺素片段	皮下注射	20ug/D	未知	II
雷诺昔芬	选择性雌激素调节剂	口服	60 mg/D	未知	II

美国 FDA 推荐，绝经后女性每天应补充 1500 mg 的钙剂和 400 单位的维生素 D，而英国的 NOF 则建议对年龄大于 50 岁的成人，每天补充 800-1000 单位的维生素 D。已有动物模型研究发现，额外补充钙剂可以改善腰椎融合术的融合率。而另一项研究则发现，对腰椎椎管狭窄减压融合术的患者，术后测量维生素 D 的水平较术前有所升高，则可能和手术后患者步态及营养状况改善有关。

抗骨吸收药物，如双磷酸盐，可以改善峰值骨量，减少骨折风险。目前在美国批准上市的有两种双磷酸盐类药物，通过不同的作用机制抑制骨吸收。双磷酸盐可口服或者静脉给药，给药时间间隔可从一天到一年。目前临床上对双磷酸盐治疗的具体时间仍无统一意见。

双磷酸盐对脊柱融合术病例的影响目前已有研究报道。一项动物研究发现，使用双磷酸盐会影响脊柱融合的效果，但近期的一项系统评价则否定了上述副作用。

使用双磷酸盐类药物虽然能取得较好的效果，但其副作用也同样不容忽视。股骨转子下的不典型性骨折和下颌骨的无菌性骨坏死是目前双磷酸盐使用最致命的副作用，其他相关的较严重的副作用包括血钙稳态破坏，胃肠道反应等。

片段化的甲状旁腺素已经由 FDA 批准用于高危的绝经后女性等人群。一项对绝经后骨质疏松腰椎滑移行手术治疗女性的研究发现，接受甲状旁腺素片段治疗的病例，椎间融合的概率在 82%，这一概率高于接受双磷酸盐治疗的人群。另一个针对同一人群的研究发现，椎弓根螺钉在甲状旁腺素片段治疗组中松动的概率更低。

但是需要指出的是，有动物研究发现，使用甲状旁腺素片段可能增加小鼠模型的骨肉瘤风险，鉴于此，美国 FDA 要求在所有的甲状旁腺素片段药物在药瓶说明书上加入「可能导致骨肉瘤风险增加」的黑框标识。甲状旁腺素片段在 paget 病的患者中是相对禁忌证，因其有诱发骨肉瘤变的可能。

其他抗骨质疏松药物，如地诺单抗、雷诺昔芬等在骨质疏松病例治疗中国内应用较少，暂不介绍。

术前应该注意什么？

骨质疏松性脊柱疾病的患者，手术治疗的和非骨质疏松人群相似，包括神经根病，脊髓病，持续进展的畸形，神经性间歇性跛行。尽管目前并有证据证明，成人脊柱侧弯或者腰椎退变性滑移和骨质疏松相关，但临床上已经观察到，年龄较大的脊柱退行性病变或者畸形的人群更容易出现骨质疏松。在一项对 50 岁以上人群的需要手术治疗的人群研究发现，骨质疏松的发病率接近 40%-50%。

Okuda 等人在一项研究中发现，对老年人群，年龄大于 70 岁，腰椎融合术后，椎间达到融合的时间要显著长于年龄小于 70 岁的人群，但两者在融合率上并没有显著差异。对骨质疏松的人群，若要行手术治疗，则在术前准备时应当将这一情况考虑在内。同时，对服用骨质疏松药物治疗的患者，手术需要考虑到药物如双磷酸盐可能对骨愈合所产生的副作用。

手术应注意什么？手术技巧如何？

脊柱手术中所有生物力学因素如内固定疲劳断裂、螺钉拉出、螺钉拧入时的扭矩等均直接和骨密度相关。在骨质疏松性脊柱中，骨内固定界面失败最主要和螺钉切出或拉出相关，对这类患者，达到骨-螺钉界面的良好固定对治疗成功非常重要。研究发现，对老年患者，若进行适当的筛选，其脊柱融合术的整体融合效果基本接近于正常年轻人群。

对脊柱手术的病例，某些特定的器械或者技术可以改善骨质疏松性病例的固定效果。在进行脊柱固定时，选择合适的内固定尺寸、融合技术、椎弓根螺钉置入技术和其他固定增强技术等可以改善手术治疗的总体结局。表 5 示对骨质疏松的脊柱疾病患者，想要获得良好的固定效果可以采纳的 9 个手术技巧。

表 5. 增强脊柱内固定强度的 9 个技巧

骨质疏松的预防（最重要）；若有必要，请相关内分泌科的专科医生会诊，指导骨质疏松治疗

长节段固定，应避免在颈胸椎或胸腰椎交接区域开始或结束固定

固定的节段应该包括脊柱后凸最突出的上方和下方 3 个椎体

混合固定（椎弓根螺钉，椎板勾，线缆）等可以增强固定强度

在进行长节段固定时，最好可以固定骶骨或髂骨，以增强固定的稳定性。

前柱支撑可以增强轴向的抗负荷强度，若可能，则建议尽量采用此种方式进行固定

椎弓根螺钉拧入的轨迹会影响固定的强度，固定至软骨下骨可以增强固定的强度

靠近椎弓根下方区域置钉可以增强螺钉的扭转力矩，增强抗拔出强度

进行椎弓根螺钉的埋头操作在临床中应该避免

对骨质疏松的患者，长节段的脊柱固定可以改善手术固定的效果。若进行长节段固定，则需要充分的考虑长节段固定的方位，止点节段等因素。长节段固定的终点应避开胸腰段交接部位，因为在此节段的应力集中非常容易导致脊柱后凸畸形的发生。联合椎弓根螺钉，椎板下线缆，椎板勾等器械可以改善骨质疏松病例的螺钉抗拔出力，并增加脊柱的稳定性。

在腰骶段的脊柱区域，推荐固定骶骨或髂骨来增强稳定性。但采用该项技术时需要注意在骶骨，髂骨内的螺钉走行轨迹，以获得螺钉良好的把持力。

前后路联合固定可以增加内固定材料对轴向的负荷力，增加内固定的稳定性。前路手术可以进行良好的减压，选择合适质量的骨皮质区域进行固定，前路椎体融合器可减少前路沉降的风险。和单独后路相比，前路固定的器械从一定程度上讲具有更好的稳定性。尽管前路固定在力学上具有很多优势，但仍需要注意，对骨质疏松病例，前路椎间融合器在椎体骨密度降低时仍存在极高的沉降率。所以在放置融合器时需要放置在椎体上下终板边缘的骨性突起环部分，并注意保护终板。

椎弓根螺钉位置对固定强度的影响研究也较多。骨-螺钉界面是骨质疏松病例中影响骨折固定强度的关键因素。在胸椎中，垂直方向进针较沿着解剖轨迹进针可以提高扭转力矩和拔出力矩。沿着终板软骨下骨方向固定可以增强固定强度和扭转力矩。内聚的螺钉，加用衡连杆，螺钉占据椎体长度的 80% 等措施均可以提高螺钉的抗拔出强度。在矢状位方向上弥散的螺钉分布也可以增强轴向的负荷强度。

目前临床上对扭转力矩和抗拔出强度在螺钉稳定性方面的作用仍有争议。有部分学者认为，螺钉的抗拔出强度在增强内固定力学稳定性方面的重要性要优于螺钉的扭转力矩，但也有学者认为，螺钉的扭转力矩大小可以直接预测螺钉的抗拔出强度。同时通过螺钉扭转力矩的回馈，可以探知螺钉大小是否可以。选择直径过大的螺钉以期获得更大的螺钉固定强度在骨质疏松病例中并不安全，过大的螺钉直径有可能挤爆菲薄的椎弓根螺钉内侧壁。椎弓根的靠近下侧的部分骨质量较好，可以提供更好的固定强度。

椎弓根螺钉设计在骨质疏松病例中也可以提高固定强度。可扩张椎弓根螺钉的设计方案可以提高螺钉的抗拔出强度，在创伤或退行性骨质疏松病例中有比较明显的力学优势。而联合椎板勾和线缆等固定方式，因保留了椎板的骨皮质，可以从一定程度上增强固定的强度。

在临床中有很多的医生喜欢将椎弓根螺钉进行类似「埋头」的处理，即尽量拧紧椎弓根螺钉，将椎弓根螺钉头的腹侧部分埋入椎弓根（椎板）的骨皮质部分，以这一种方式增强螺钉的固定强度。但是生物力学研究发现，进行埋头操作反而会降低抗拔出强度。

临床中，使用钉棒撑开或加压器进行操作的动作较为普遍，尽管这一操作在某些情况下是必须的，但仍需要注意，这样的操作有可能会降低螺钉的抗拔出强度。

使用 PMMA 或者磷酸钙骨水泥增强椎弓根螺钉固定的强度目前在临床中研究较多。骨水泥注射技术在很大程度上会影响螺钉固定强度的改善效果。研究发现，事先注射骨水泥，然后置入实心螺钉较先置入空心螺钉，再通过空心螺钉打入骨水泥的方式可以获得更好的力学强度。骨水泥拉丝期时置入螺钉较面团期置入能获得更好的强度。

并发症

椎体骨质疏松病例术后早期（<3 月）并发症包括内固定失败、假关节形成、临近节段蜕变、螺钉松动、非手术节段的进行后凸进行、椎体压缩性骨折等。椎体沉降、椎间隙塌陷等在行椎体融合的病例中多有报道。住院时间延长、椎间融合延迟等并发症也较多报道。

图 1. 74 岁女性，患 parkinson 病和退行性脊柱侧弯。脊柱矫形术后出现 T10 椎体骨折，椎弓根螺钉拔出，近端关节进行性后凸畸形等改变（AB）；再次手术治疗，固定至 T3（C、D）

编辑：程培训