【手术小结】  

 本例患者有两次妇科手术史，分别为18年前子宫肌瘤行子宫切除、9年前的右侧卵巢脓肿破裂伴弥漫性腹膜炎行右侧附件切除+肠粘连松解术，造成腹腔广泛而复杂的粘连。为了置入第一个Trocar并建立气腹，我们按照常规选择Palmer’s点，逐层切开进入腹腔，虽然此处也有少许粘连，但为疏松膜性粘连，经手指适当分离，顺利进入腹腔建立气腹。

建立气腹，置入腔镜，探查时的发现几乎让人绝望。整个腹腔的肠管被大网膜等粘连包裹而看不到，右侧腹壁也几乎被厚的大网膜及脂肪所粘连包裹。遂在左下腹壁粘连薄弱处建立第二个Trocar穿刺处，行广泛的粘连分离后逐步建立各个穿刺点。该过程需要耐心，更需要仔细，避免副损伤。 

腹腔镜右半结肠切除多采用尾侧内侧入路，但与恶性肿瘤根治所需的TME相比，良性的克罗恩病手术无需TME，也无需血管根部结扎切断。我们更倾向系膜和血管中部结扎切断，一方面是因为此处血管活动度大，分离、钳夹、切断更容易、更可靠；另一方面，也能切除比较多的带有炎症的系膜，达到一定程度减轻炎症反应的作用。炎症性肠病系膜断端处理需特别谨慎，因为血管及其内膜也存在炎症累及，收缩能力差。故我们提倡行缝扎，以防滑脱，而且需要选择可吸收缝线，减轻相对于正常人具有更高过敏可能的患者对缝线的排斥反应。此外，炎症性肠病患者肠管及系膜反复炎症、粘连，使Toldt筋膜层次不清，为了避免损伤，要在切除病灶和避免损伤重要组织结构（如输尿管、十二指肠）之间平衡，适当靠近肠管分离将更加安全。

本例患者，从Treitz韧带到末端回肠，多节段狭窄。最狭窄处距离回肠末端约60cm，近端明显扩张，伴局部粘连，与升结肠形成内瘘。术中切除多长的小肠和是否一期行回结肠吻合是术中重要的决策内容。因探查即使将狭窄最明显处小肠切除，剩余的小肠还剩余2.1米，有足够的小肠，故可考虑切除。虽然术前CDAI评分低于150分，考虑临床缓解期，但待吻合小肠扩张、增厚明显，一期吻合手术风险极大。行回肠造口是安全妥善的决策。

观看手术回放请点击：

http://mudu.tv/watch/6416195

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