【手术小结】    

今日手术患者为膀胱癌术后小肠皮肤瘘的患者。患者一般情况较好，术前营养评估无明显营养风险。术前通过各项检查，发现瘘口的位置距离回盲部非常近，而回肠代膀胱选择的造口位置也位于右下腹。因此术前预估手术面临的三大主要问题是肠管之间复杂粘连的松解、瘘口所在肠管的游离和切除、代膀胱的末端回肠的保护。由于该患者5月前因膀胱癌行全膀胱切除+末端回肠代膀胱术，操作位于下腹部，因此推测粘连主要位于下腹部，术前B超和术中探查也证实如此。

入腹后发现粘连主要位于原切口下方和代膀胱回肠。切口下方的肠管顺利分离后，瘘口所在的肠管也就随之暴露。美兰从皮肤侧注入后肠管显色，剪刀紧贴腹壁剥离肠管，发现瘘口。使用探针进一步证实。为防止肠内容物流出，污染腹腔，使用腔镜下肠钳夹闭瘘口。再对代膀胱回肠旁粘连的肠管进行分离。由于腔镜下难以判定代膀胱回肠，因此从皮肤侧造口内置入肠钳协助判断后，将该段肠管向左下腹挑起，利于暴露其他粘连肠管的分离。分离完成后发现末端回肠肠管主要粘连位于右下腹，而回肠代膀胱和系膜影响了对该段粘连肠管的暴露。因此，出于保护该段肠管的目的，只能从左右两边分别进行分离粘连。由于该段粘连非常致密，因此使用精细剪刀仔细分离，但又易出血，间断使用电凝棒止血。将该段肠管顺利分离后，发现瘘管所在肠管与左侧游离小肠实为粘连，并非连续肠段。再将回盲部游离，将其由右侧拖至近端。最后沿原上腹部切口，取出小肠，切除瘘口所在肠段后吻合。切除阑尾，由此置入经鼻肠梗阻导管，向近端传递，同时仔细检查小肠，修补破损。肠梗阻导管既可以保证术后肠腔通畅，防止粘连和梗阻，还可以对肠腔减压，保护吻合口。这虽然是肠瘘的常规做法，但该病人和既往患者仍存在不同之处，即末端回肠代膀胱术后的患者，其中做法又更具差异化和个体化特征。

看似常规肠瘘，实则内涵不同。该患者较好解决了术前预估的三大困难，顺利完成手术。这也告诉我们，只有依据个体化情况，制定差异化技术路线，才能完成好每一台手术。

【手术标本】   

观看手术回放请点击：  

http://mudu.tv/watch/6493545

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