【手术小结】     

 今日手术患者系横结肠中段恶性肿瘤就诊，但其先于2003年因肝内胆管结石行“胆囊切除+肝方叶切除+胆总管空肠Roux-en-y吻合”，后于2017年再次因肝内胆管结石行“肝左外叶切除+胆肠吻合拆除+胆总管狭窄扩张+T管引流术”，两次均为上腹部开放手术，解剖结构已有一定改变，经术前腹腔黏连B超评估，上腹部也已广泛致密黏连，顿感一场恶仗在所难免。 

Troca进镜探查，横结肠肿瘤固然清晰，肠管走行亦可鉴别，但横结肠以上脏器黏连紧密，大网膜早已上翻一路将肝、胃包裹覆盖，胃结肠韧带早已不知所踪，今欲断肠除瘤，必先开山辟路。 

要解剖不正常的结构，必须先找到相对正常的结构。人的腹腔也是如此，无论肠管东钻西窜，各个象限必有参照物可循迹前进，此次手术的第一步便是显露肝脏。先沿肝脏边缘分离黏连，因最外层为大网膜覆盖包裹其上，若误伤少许肝脏表面，也无需多虑，但是，因已行肝方叶切除，故第一肝门已彻底暴露，可能黏连于大网膜之下，且肝脏已被黏连牵向横隔，解剖当特别小心，待由四周游离至中部，见解剖不清，随即停止，以免误伤。 

要解剖不正常的结构，必须先找到相对正常的结构。此时已将大部分肝脏显露，黏连之大网膜也基本游离，已初见胃体之所在，故第二步即解剖胃之东南西北。沿显露胃体向上，与残留肝左叶分离，即见胃小弯；沿胃体向左，游离至脾脏即可；沿胃体向下，稍分黏连即可见横结肠走行；沿胃体向右，期望以胃十二指肠为导向沿途解剖，无奈至第一肝门附近再次遇阻，此处的异常解剖着实让人难辨，为何有段小肠样管腔粘附于此？前次手术后未处理之盲端？十二指肠球部？ 

要解剖不正常的结构，必须先找到相对正常的结构。回顾患者之前胆总管空肠Roux-en-y吻合之记录，可知其肠袢断端关闭后经横结肠系膜无血管区，在十二指肠前方牵至肝门吻合，且此患者横结肠以下解剖基本正常，故沿屈氏韧带向下轻松寻至前次手术“Y”吻合口，顺小肠袢系膜走势向上，于横结肠肝曲后方穿出。再仔细观察此肠管，尽管其走行与十二指肠如出一辙，但是好邻居胰腺呢？证明此段肠管即为前次胆肠吻合拆除后之残留盲端，大胆切之！ 

解剖如同行车路线，陌生或不明则寸步难行。不仅要对正常情况下的解剖了如指掌，而且还要能够发现和分辨不可预测的变异，及时应变，辨别真伪，找出门径，力求En-block！ 

总结：假作真时真亦假，无为有处有还无。

【手术标本】    

观看手术回放请点击：    

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