骨科医生如何避免工作中遇到的7种职业危害？
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每天，数以百万计的医生为了改善病人的生活。如果这样做，医生就会对自己承担相当大的伤害风险。骨科医生尤其如此——这个领域将骨科医生暴露于一系列有害的药物中，同时将他们置于巨大的身体、情感压力之下。对于骨科医生来说，不仅要注意他们在手术室(OR)所面临的潜在危险，还要注意应采取的预防措施。在这篇综述中，我们讨论了骨科医生在日常实践中遇到的常见职业危害和当前的安全建议，以减少经历伤害的风险。
在手术室中，骨科医生可能通过经皮、空气传播和粘膜皮肤接触接触到感染性病原体。由于接触能力的增加，骨科医生面临着比其他专业更高的风险。
带有尖锐的物体，如锯子、钻头和尖锐的骨碎片，可能会导致经皮损伤。
由于电动工具的飞溅和脉动灌溉，黏膜皮肤对病原体的暴露也增加了。
在一项 对1828名患者的回顾中，74%的暴露可能可以通过使用推荐的个人防护设备 (PPE)来预防。
暴露的危险因素包括：
骨科创伤手术、持续时间超过3小时的手术，以及失血量大于300 mL的患者。
毫不奇怪，大多数经皮损伤是由缝合针引起的，主要是由于不注意和不安全的做法，如复针。
大约三分之一的医生没有报告针刺伤，因为他们认为传播的低风险和缺乏时间。
最常见和最危险的病原体包括人类免疫缺陷病毒(HIV)、乙型肝炎(HBV) 和丙型肝炎(HCV)（表1）。
感染这些病原体的风险取决于：
各种因素，包括病原体的类型、暴露时病原体在患者体内的传染性、损伤的类型和严重程度，以及暴露前和暴露后的使用处理通过经皮损伤感染。
HIV的风险为0.3%，而通过粘膜皮肤暴露的风险为 0.09%。
使用暴露后预防性齐多夫定后，艾滋病毒血清转化的风险降低了约 81%。
虽然将感染风险降至最低至关重要，但重要的是要认识到，即使没有预防措施，感染的风险也相当低，而且艾滋病毒抗病毒药物有许多副作用。
经皮损伤导致HBV感染的风险估计在6%-30%之间，虽然粘膜暴露的风险尚未量化，但被认为高于其他血源性病原体。
HBV免疫在超过90%的健康受者中提供了保护性抗体应答。
接触后使用HBV免疫球蛋白进行预防可能对那些未接种疫苗的人有额外的好处。
经皮损伤导致HCV感染的风险为1.8%，而粘膜皮肤暴露的风险极为罕见。
虽然目前还没有有效的HCV暴露后预防方案，但目前有多种药物治疗HCV可用 ，包括索福布韦、来地帕韦和达拉他韦。根据HCV基因型和治疗方案的不同 ，HCV的治愈率可高达97%。
预防职业感染的最佳方法：
是遵循医院感染控制实践咨询委员会(HICPAC) 制定的标准预防措施。
这些指南的基础是将所有患者当作潜在的传染性来治疗，并采取所有必要的预防措施，如频繁洗手和正确使用个人防护装备。
洗手已被证明不仅可以减少医院感染的发生率，而且还可以减少医院工作人员本身的感染。
先前的研究表明，与戴单层手套相比，戴双层手套显著降低了污染的风险。
使用内手套和按预定间隔更换外手套进一步降低风险。
然而，单层和双层手套在感觉上存在显著差异。最终，骨科医生必须确定敏感性的丧失是否足以影响手术的结果。
口罩和眼镜在防止由于使用电动工具造成的血液和骨骼碎片喷雾而造成的皮肤黏膜暴露和眼外伤方面尤为重要。
一项研究评估了不同形式的眼镜， 发现现代处方眼镜对暴露没有提供足够的保护。手术放大镜、组合面罩、硬塑料眼镜和一次性塑料眼镜分别提供了越来越多的保护水平。
手术服提供了一个防止污染的屏障。具有高防水拒油性和小孔径的礼服提供最大的保护。
根据医疗器械促进会(AAMI)的标准，手术服按防护等级进行分级，从最低防护等级的AAMI1级到最高的4级。
2级防护服，比如与患者接触时穿的那些，可以抵抗静水压力下的液体渗透。
大多数无菌手术服被分级为3级或4级 。
4级手术服的特点是它抵抗病毒穿透。
排气服防护服可以提供额外的保护， 防止液滴传播，尽管额外的呼吸保护是只有在有空气传播的风险时才有必要。
自2019年12月在中华人民共和国湖北省武汉爆发冠状病毒病(covid-19) 以来，呼吸道感染一直是人们特别关注的问题。来自该地区的一份早期报告描述了来自8家不同医院的26名骨科医生感染covid-19的经验。可疑的地点暴露对象包括普通病房（79%）、医院公共空间（20.8%）、OR病房(12.5%） 、重症监护病房（4.2%）和诊所（4.2%）。25%的病例是由这些医生传染给他人的，最常见的是传染给家庭成员。
感染的危险因素包括：
严重疲劳和不佩戴N95呼吸器。
保护因素包括：
随时佩戴N95呼吸器和参与实时培训。
推荐的安全措施包括：
保持临床对感染的高度怀疑，尽量减少非必要的程序，遵守社交距离措施，并遵循美国推荐的个人防护装备指南。
最近一项针对意大利整形外科医生的研究表明，整形外科医生经历的辐射暴露是其他医院员工的5倍。此外，29%的骨科医生患上了恶性肿瘤，而对照组为4%。 另一项在一个大型城市学术中心进行的横断面研究发现，女性骨科医生的癌症患病率比普通美国大学高85%。包括乳腺癌的发病率增加了三倍。此外，妊娠期间发生并发症的风险明显更高（31.2%）。 由于没有真正安全的辐射剂量，人们应该始终瞄准低至合理可实现的辐射剂量——这一概念被称为ALARA。 然而，美国国家辐射防护和测量委员会 (NCRP)建议每年最大的人体总剂量为5雷姆，而国际辐射防护委员会(ICRP) 则建议为2雷姆。 作为参考，胸片使病人暴露在约25mrem的环境下。标准c 臂透视将患者暴露于1200至4000mrem/分钟。骨科医生可以从主光束和躯干分散暴露到手。建议每年的辐射限制为躯干5000毫雷姆和50000雷姆。 关于针对孕妇和特定器官的最大允许剂量，还有额外的指导方针（表2）。
骨科医生暴露的大部分辐射来自散射辐射，这明显少于来自x射线束的初级辐射。来自标准c臂的一次辐射的暴露率在1200到4000m/分钟之间，而散射的曝光率约为5m/分钟，在距离光束4英尺的地方约为1m/分钟。鉴于这一显著差异，骨科医生必须尽一切努力使他们的手远离横梁。
辐射暴露水平因骨科亚专科而异，程序和人员和设备的定位。
在骨科创伤治疗过程中，骨科医生的手受到的辐射暴露最多。
穆勒等人发现在髓内钉放置期间，当c臂处于侧位 (3.32mrem/min)时，甲状腺暴露于辐射最多，但使用甲状腺铅盾使暴露减少了70倍。
脊柱手术中的辐射暴露可能比其他肌肉骨骼手术高10倍。在椎弓根螺钉置入期间，手部的辐射暴露平均为58.2毫米/分钟。
此外，在主光束进入手术部位的一侧，辐射水平最高。
导航系统正在成为骨科创伤和脊柱手术中一种有用的辅助手段。这些系统利用术中基于计算机断层扫描(CT)的导航，从而显著减少了对工作人员的辐射暴露。
王等人比较了基于ct的导航与传统c臂透视在几种不同的骨科手术中的辐射暴露，发现基于ct的导航导致总辐射暴露减少了91%。
手足专家倾向于使用微型c臂进行他们的手术，其辐射散射是标准手臂的百分之一。然而，由于透视时间的增加和骨科医生和发射器之间的距离的减少，微型c臂的最终辐射吸收可能会更高。
一项单一机构的研究发现，大c臂显示的中位输出为0.7mGy/病例，而迷你c臂显示的中位输出为10.0mGy/病例 。
大c臂组对骨科医生手的累积环剂量计吸收为380mrem，而迷你c臂组为 1000mrem。
因此，与大c臂相比，使用微型c臂的输出率增加了10倍以上，对骨科医生手的剂量计吸收量增加了大约两倍。
虽然已经证明了迷你c臂产生更少的辐射散射，但在实际模型中，它可能不是一个更安全的选择。
有四种推荐的方法来减少由散射造成的辐射暴露，包括：
减少时间。
增加距离。
屏蔽。
污染控制。
增加距离仅两米，光束强度大大降低到原始强度的0.025%。通过屏蔽，0.25mm铅膜将衰减90%的辐射，而0.5mm 铅膜将衰减99%的辐射，但需要增加重量。铅眼镜提供30%-70%的衰减，而普通眼镜的为20%。0.5mm厚度的甲状腺护罩可减少90%的暴露。特别设计的辐射衰减手术手套只能减少7%-50%的暴露，在高能量水平下效果甚至更差，给骨科医生一种错误的安全感。
其他减少暴露的技术包括：
在不需要最大分辨率时在c臂上使用低剂量选项，使用激光引导使光束处于中心位置以避免不必要的偏离中心的图像，以及使用脚踏板保持骨科医生对c臂的控制。
外科电灼术，也被称为Bovie，通常用于外科手术程序。该装置通过电流通过组织，产生热量，导致细胞爆炸和组织分裂；或者导致细胞干燥，组织凝固。因此，电灼产生一个羽流，它由大约85%的水蒸气和5%的化学物质和细胞碎片组成，后者可能具有致癌、诱变和炎症作用。在外科手术烟雾中已经鉴定出了多达80种不同的化学物质，包括甲醛（一种刺激物和潜在致癌物 ）、乙醛（致癌物）、苯（致癌物）和甲苯（刺激物和神经毒素）。
手术烟雾可产生类似于香烟烟雾引起的肺实质变化，如肺泡充血、血管肥大和局灶性肺气肿变化。
被电烧破坏的组织具有吸6支未经过滤的香烟的诱变潜力。
研究发现 ，手术室内平均产生的烟雾相当于抽30支未经过滤的香烟。
病毒和细菌都已从手术烟雾中分离出来，这引起了人们对潜在传染病传播的担忧。
从电灼烟雾中分离出枯草芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌和结核分枝杆菌等细菌。
此外，包括艾滋病毒和人类乳头状瘤病毒(HPV)在内的病毒已经在电灼产生的蒸汽中被鉴定出来。
然而，没有研究最终证明病毒或癌细胞会传播给手术室工作人员。
由于研究表明手术烟雾和头痛之间存在联系 ；眼部、鼻咽部和喉部刺激；皮炎；和多种呼吸系统疾病，因此安全性问题仍然存在。
一名整形外科医生因肺纤维化接受了双肺移植，这是由于多年暴露在博维烟雾中。
吸入源头附近的烟雾是减少暴露的最有效方法：
大多数外科医生使用壁挂式的吸力装置来提取烟雾，但这可能是不够的。
美国国家职业安全与健 康研究所(NIOSH)建议使用烟雾疏散系统，该系统每分钟可拉50立方英尺， 捕获速度为每分钟100-150英尺，距离手术部位约2英寸。
虽然标准的外科口罩不能防止超细颗粒，但应始终戴口罩，以防止接触包括病毒在内的大颗粒。
自20世纪50年代以来，骨水泥在骨科手术中得到了广泛的应用。骨水泥 的基本成分是甲基丙烯酸甲酯(MMA)。使用MMA的患者存在罕见但严重的并发症。心血管并发症包括低血压、血栓栓塞事件和心脏休克。虽然没有已知的心血管并发症直接发生在处理骨水泥的人员，但MMA造成了许多其他危害。
骨科医生最受MMA对皮肤、肺和神经系统的毒性影响。
直接皮肤接触MMA 的人，可能会经历皮肤致敏。
虽然呼吸致敏作用的证据是模棱两可的，但 MMA是一种已知的呼吸刺激物。
病例系列引用了mma暴露工人的哮喘、喉炎和 肺炎的新诊断。
虽然MMA的细胞毒性和致癌作用尚不清楚，但MMA在体外对人类神经元有毒性。
多例周围神经病变的牙科技术员手中常规处理MMA也有报告。
此外，人们普遍担心，MMA可能对怀孕的女性骨科医生构成风险，并对发育中的胎儿有毒。
美国环境保护署(EPA)已经设定了在8年间暴露于<百万分 之一(ppm)的限制，动物模型显示胎儿毒性水平为>1000ppm。
这种水平的暴露发生在单一的全关节置换术中，在MMA混合过程中暴露最大。
尽管基于动物模型的毒性问题，两名母乳喂养外科医生在全关节置换手术中暴露于MMA后的血清和母乳中MMA水平与对照组没有差异。
然而，世界卫生组织提出了减少职业接触的措施 。世卫组织建议通过为工作人员提供适当的培训来提高人们对危害的认识。
个人应避免与MMA直接皮肤接触，并佩戴符合感染控制指南的适当的个人防护装备。
MMA应在通风良好的区域使用，配备有酸碳气体吸收剂 的循环空气过滤器。
骨科医生通常暴露在危险的噪音中，因此在经历噪声引起的听力损失 (NIHL)的风险增加。
在手术室中，对5个骨科专业使用的20种主要手术仪器的光谱记录发现，噪音水平高达131 dB。
大约一半长期使用这些工具的整形外科医生有NIHL的早期迹象。
美国国家耳聋和其他传染性疾病研究所报告称，长时间暴露在90 dB(dB) 以上的噪音中会导致听力损失，而定期暴露在110 dB以上的一分钟内则会导致永久性听力损失。
因此，职业安全与健康管理局(OSHA)将危险噪音的阈值设定为8小时轮班的时间加权平均为85dB。如果超过该阈值，超过85dB每增加5dB，允许的暴露时间必须减半。
研究已经量化了骨科的噪音水平：
在石膏去除的过程中，每天8小时的噪音水平平均为76dB，峰值噪音水平平均为140dB。
在全膝关节或全髋关节置换术中，使用木槌时的噪音水平达到105.6dB，使用振荡锯时的噪音水 平达到97.9dB。
高速燃气轮机钻头产生的噪音高达118dB。
内部含有组织的吸头会产生高达96dB的呼啸声。
骨科手术室的噪音水平持续超过OSHA设定的阈值，OSHA的指导方针建议：
骨科医生应该在听力保护计划中进行管理，定期进行听力测试和佩戴听力保护装置。
此外，建议所有骨科人员与噪声源保持距离，因为危险噪声暴露与距离成反比。
最后，骨科医生被鼓励使用能产生较低噪音水平的电动工具。
骨科手术对体力的要求很高。肌肉骨骼操作的体力要求 ，在手术室的站立时间，以及缺乏人体工程学的洞察力，可能会导致骨科医生的身体伤害。由非中性姿势引起的静态应力和动态应力一样，都会导致疲劳和残疾。大部分的背部和颈部疼痛，导致腰椎病和颈椎病，可能是由于长期的静态弯头和后弯姿势。成人重建整形外科医生平均在一天内摆动3-5磅的木锤约300次——这可能是骨科医生经历的高发生率的外上髁炎和肩袖病理的病因。
近三分之二的成人重建整形外科医生在其职业生涯的某个阶段经历过工伤，其中31%的外科医生自己需要手术来治疗工伤。
在另一项对所有骨科亚专科的调查中，25%的受访者报告称手部受伤；19%，下背部；10%，颈部；7%，肩膀（表3）。
常见的手部损伤包括腕管综合征和腕腕拇指关节炎，这与非人体工程学器械的持续用力握和捏有关。
大约39%的骨科医生因受伤而需要医疗护理，但只有25%的受伤骨科医生向他们的机构报告了受伤情况。
10%的骨科医生报告因工伤而失去工作，4%的医生至少三周。
关节镜手术的引入，虽然更有利于患者的恢复，但也给骨科医生的身体带来了进一步的压力。
与进行开放式手术的骨科医生相比，进行微创手术的外科医生明显更有可能经历颈部、手臂或肩膀、手和腿部的疼痛。
关节镜检查需要固定在屏幕上才能移动器械；颈部和背部运动导致僵硬。
同样，关节镜检查的自由度较少，导致上肢的运动更频繁。
为了减少这些损伤，骨科医生必须特别注意手术的人体工程学：
这可以通过使用更多的人体工程学仪器和姿势来实现，保持身体在最中立的位置。
目前，尽管手的大小不同，手术器械仍然只生产一个尺寸。这些应该改进， 以符合人体工程学。
整形外科医生应该鼓励外科器械设计公司创造更多符合人体工程学的器械。
骨科医生可以采取一些具体的行动来保持理想的姿势，其中许多只是涉及到病人的姿势。
在不正确的高度进行手术会给骨科医生的背部和肘部带来额外的压力。最佳手术高度为骨科医生肘关节高度的0.7-0.8倍。
此外， 病人的位置应该尽可能靠近骨科医生。在关节镜手术过程中，监测器的位置应使骨科医生保持中立的姿势。
观察监视器和手术视野的位置应保持骨科医生的注视角度在15到40之间。
骨科医生可以采取的其他措施包括保持手术视野的角度。
对于骨科医生的躯干，频繁的位置变化，特别是在关节镜手术中，短时间的拉伸休息，并在可能的情况下使用凳子或足部休息。
职业倦怠、压力和自杀是医生面临的主要职业危害。睡眠不足、长时间工作、过度工作、经济困难、法律问题都加剧了这些问题。这可能会导致抑郁、自杀、药物滥用、酗酒、婚姻破裂和职业倦怠的风险增加。
职业倦怠被定义为一种与工作相关的综合症，包括情绪衰竭、人格解体 和个人成就感降低。职业倦怠会对病人的护理、专业精神，甚至是医生自己的健康状况产生负面影响。
萨金特等人是第一个评估骨科学员的职业倦怠的人。他们发现了32%的住院医师和28.4%的教师得分在高情绪衰竭范围，56%的住院医师和24.8%的教师得分在高人格解体范围（表4）。18%的住院医师和10%的教师在个人成就方面得分较低。
最近的一项综述估计，骨科医生的整体职业倦怠率在50- 60%之间，而普通外科医生的这一比例为30-40%。
职业倦怠率最高在骨科住院医师中，其次是系主任，其次是教员。
男性医生的自杀率比一般人群中的男性高40%，而女性医生的自杀率比一般人群中的女性高130%。
在一项对7905名骨科医生的调查中，有501名（6. 3%）在过去12个月内报告有自杀意念(SI)。
SI在骨科医生中的发病率是普通人群的三倍。只有26.0%的骨科医生寻求精神治疗，而没有寻求帮助的外科医生只有60人。
1%的人表示，他们不愿寻求帮助，因为担心这可能会危及他们的职业生涯。考虑到骨科医生受过高等教育，几乎普遍就业，而且大多是已婚的——骨科医生的高自杀率甚至更为惊人——所有这些因素都可以降低普通人群的自杀风险。
尽管普通人群中45-54岁的人患SI的风险低于年轻人，但骨科医生的情况似乎正好相反。
识别情绪障碍的保护性因素和危险因素可以为如何解决这些问题提供指导：
一项对骨科教师和学员的调查发现，情绪疲惫与对临床能力的焦虑、与同事的压力关系以及家庭生活和在家工作之间的冲突增加有关。
导致职业倦怠的其他风险因素包括工作时间增加、饮酒量增加以及家庭生活质量下降， 包括婚姻和为人父母。
保护性因素包括增加对支持性工作环境的感知，导师的存在，有时间锻炼或业余爱好，以及与家庭保持牢固的个人关系。
虽然医学协会和机构越来越多地提倡减少职业倦怠的方法，但他们的大部分努力都集中在个人身上，而不是系统本身。
尽管生活在一个技术先进的世界，医生经常因为繁重的行政工作而感到倦怠。
如果医疗保健系统的运行方式没有发生根本性的变化，那么反倦怠措施可能只能作为一种临时的方法。
作为骨科医生，我们努力满足患者的需求。如果这样做，我们就会不断地暴露在危害我们个人健康和安全的健康危害之中。这些风险包括暴露于传染病、辐射、有毒化学品、身体伤害和社会心理压力源。我们认为，这篇文章应该被视为所有骨科医生的必要阅读，因为增加对这些职业危害的理解将导致一个促进一个更安全的工作环境的战略的实施。我们希望，通过改善我们自己的健康和福祉，我们最终将更好地装备来满足我们所服务的那些人——我们的病人的需要。
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