通信作者：杨烈教授
共同第一作者：周航（左），杜强（右）
【引用本文】周 航，杜 强，杨 烈，等. 全腹腔镜结肠癌根治术中应用U-tie功能性腔内吻合32例分析[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(4):416-418.
中国实用外科杂志,2023,43(4):416-418
目的 评估全腹腔镜结肠癌根治术中应用U-tie功能性腔内吻合的安全性及疗效。方法 回顾性分析2019年12月至2022年12月四川大学华西医院胃肠外科收治的行完全腹腔镜结肠癌根治术的32例结肠癌病人的临床资料，均采用U-tie功能性腔内吻合进行消化道重建。术后随访观察疗效。结果 所有病例均使用2个钉仓完成腔内吻合，无中转开放手术。手术时间为187.4（154~257）min，术中出血29.7（10~100）mL，辅助切口长度为4（3~6）cm。随访时间>3个月，术后30 d出现1例伤口感染并发症，经保守治疗治愈，无吻合口漏、出血，无死亡病例。术后住院时间为6（3~12）d。结论 U-tie功能性腔内吻合有更小的吻合创面，降低了操作技术水平对吻合效果的影响，具有简捷、标准化的优势，尤其对于BMI＜28的病人，U-tie功能性腔内吻合成本效益较高。
基金项目：四川省科技厅应用基础研究重点项目（No.2017JY0020）；四川大学华西医院学科卓越发展1·3·5工程临床研究孵化项目（No.2021HXBH001）
作者单位：四川大学华西医院普外科胃肠外科病房，四川成都 610041
通信作者：杨烈，E-mail：lie_222@163.com
注：周航和杜强对本文有同等贡献，为共同第一作者
目前，腹腔镜辅助结肠癌根治术（laparoscopic assisted colectomy）已常规用于结肠癌手术，且具有一定优势［1-3］。但由于需在腹部行较长的辅助切口以拉出肠管在体外做切除吻合，故存在容易出现副损伤、导致肿瘤播散、手术缺乏连续性等缺点，在一定程度上影响了腹腔镜技术的微创优势。全腹腔镜结肠癌根治术（totally laparoscopic colectomy）在体内完成吻合，弥补了体外吻合的劣势，降低了发生副损伤及肿瘤播散的风险，切口更小，且手术具有连续性。目前，临床应用的主要体内吻合方式包括全手工吻合、半手工吻合和机械吻合，如顺蠕动侧侧吻合（Overlap吻合）、逆蠕动侧侧吻合（π吻合）、圆形吻合器吻合等，各有利弊，但仍需要进一步简化，以缩短学习曲线并实现标准化，在提高吻合质量的同时，尽可能减少手术耗材费用。基于此，笔者团队提出U-tie功能性腔内吻合（U-tie functional introcorporeal anastomosis，以下简称U-tie吻合）［4］。本研究将U-tie吻合应用于全腹腔镜结直肠癌根治术，并观察疗效。现报告如下。1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2019年12月至2022年12月四川大学华西医院胃肠外科收治的行全腹腔镜结肠癌根治术的32例结肠癌病人的临床资料，术中均采用U-tie吻合进行消化道重建。纳入标准：（1）术前经内镜活组织病理学检查确诊为结肠癌。（2）无远处转移。（3）非急诊手术。（4）无其他严重基础疾病。排除标准：（1）多发肿瘤。（2）出现肠穿孔、肠梗阻等严重并发症。其中男性16例，女性16例；年龄为61.6（44~84）岁；BMI为22.8（17.9~28.2）；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级23例（71.9%），Ⅲ级9例（28.1%）。肿瘤部位：回盲部4例，升结肠9例，结肠肝曲6例，横结肠2例，结肠脾曲1例，降结肠7例，乙状结肠上段3例。本研究获得四川大学华西医院临床新技术及生物医学伦理审批（批号：2022年审【1334】号），所有病人术前均签署知情同意书。
1.2 手术方法 所有病例均由同一手术组完成。术前1 d行机械性肠道准备。以右半结肠切除术为例，手术步骤如下：采用气管插管、静吸复合全身麻醉，病人取仰卧分腿位，主刀站于病人下方，助手及扶镜手站于病人左侧。Trocar放置采用五孔法：平肚脐左侧4 cm处切口建立气腹，置入10 mm trocar作为观察孔；于髂前上棘连线与左锁骨中线交点偏头侧4 cm置入12 mm trocar作为主操作孔；于髂前上棘连线与右锁骨中线交点偏头侧4 cm处置入5 mm trocar作为术者辅助孔；剑突下及左锁骨中线至肋缘下2 cm分别置入12、10 mm trocar作为助手操作孔。
分离腹腔肠粘连后，于肠系膜上动脉左侧切开腹膜，剥离表面脂肪、结缔组织，清扫外科干淋巴结，于根部依次结扎回结肠动静脉、中结肠动静脉，并清扫上述血管周围脂肪淋巴组织。于Toldt间隙充分游离右半结肠，于血管弓下离断胃结肠韧带、膈结肠韧带；切开右结肠旁沟腹膜，并在Toldt间隙分离升结肠。充分游离两端肠管后，行U-tie吻合：（1）分别于肿瘤近远端20 cm处裸化肠壁，裸化后远近端并行，注意系膜无扭转，并用结扎带结扎（图1a），结扎后的标本呈“U”形。（2）在远近端对系膜缘处开孔后，用60 mm直线切割闭合器行第一次吻合（图1b和1c）。（3）缝合共同开口后，用60 mm直线切割闭合器闭合残端（图1d和1e）。（4）使用3-0倒刺线缝合加固残端，检查吻合口远近端肠管有无扭转和出血以及张力是否合适（图1f），将标本装入标本袋中，关闭系膜裂孔。检查腹腔无活动性出血，于吻合口旁放置1根引流管。选择合适部位作长约4 cm辅助腹部切口，取出标本。
如病人肿瘤位于横结肠偏左侧、左半结肠或乙状结肠高位，行U-tie吻合前操作与常规腹腔镜下手术无明显区别，但应注意于至少距离肿瘤近远端10 cm处游离并裸化肠壁，方可行U-tie吻合。
2 结果
所有病例均顺利完成手术，无中转开放。所有病例均使用2个钉仓完成吻合。手术时间为187.4（154~257）min，术中出血29.7（10~100）mL，辅助切口长度为4（3~6）cm。术后住院时间为6（3~12）d。术后第1、2、3天中位VAS视觉疼痛评分为2、1.5、1分。术后标本检出淋巴结数为21（6~42）枚。术后病理学分期：Ⅰ期7例（21.9%），Ⅱ期14例（43.8%），Ⅲ期11例（34.3%）。所有病人随访时间均>3个月，术后30 d内无死亡病例，仅1例发生伤口感染（Clavien-Dindo分级Ⅰ级），经过保守治疗后好转，无吻合口漏、出血发生。
3 讨论
随着腹腔镜技术的不断成熟以及腔内吻合器械的改进，全腹腔镜结肠癌根治术得到了越来越多的关注，部分前瞻性临床研究（包括随机对照研究）已证明其安全性及有效性［5-6］。全腹腔镜结肠癌根治术的腔内吻合方法各有特点，但均存在一定不足。手工或半手工吻合的优势在于端端吻合，不需要游离过多的两侧肠管，但受术者经验和状态的影响，手术时间较长，吻合质量不稳定，同时还增加了发生腹腔感染的风险，关于腔内完全手工吻合的文献报道较少，尚需要循证医学证据证明其安全性，腹腔镜结直肠外科手术中机械吻合可作为首选的吻合方式［7］。使用圆形吻合器吻合虽然符合生理但受限于吻合器长度，其主要应用于远端结肠。Overlap吻合和π吻合均是使用直线切割闭合器进行吻合，较手工吻合更简便，缩短了手术时间，并且减弱了术者经验、状态对吻合质量的影响［8］。但由于存在两个残端和一个共同开口，这两种吻合方法的创面较大，增加了术后发生吻合口漏、吻合口出血等并发症的风险。此外，完成吻合通常需要3~4个钉仓，增加了手术费用，成本效益低。因此，现有的腔内吻合方式有待进一步简化和标准化，以缩短学习曲线，提高腔内吻合质量，促进同质化，降低并发症发生率。 基于此，笔者团队提出了U-tie吻合。与既往报道的全腹腔镜手术相关数据比较，U-tie是一种安全的腔内吻合方式，其在使用钉仓数目和术后并发症发生率方面相对更优，术中出血量、切口长度无明显差别，肿瘤根治性也未受到影响［9］。本研究纳入病例的BMI在17.9~28.2，全部使用2个钉仓完成吻合，但对于BMI>28的病人能否达到同样目标仍需进一步探讨。U-tie吻合所需要机械吻合和手工缝合的面积小于其他腔内吻合方式。对于结肠肿瘤病灶较小的病人，因为腹腔镜下缺乏手感，所以术前需使用染色定位或术中肠镜定位，而对于进展期结肠肿瘤病人，肿瘤较大时易影响术野和手术切口，故术前应作仔细评估，严格掌握适应证。笔者总结U-tie吻合的技术要点如下：（1）充分游离近、远侧肠管，保证待吻合肠管的无张力并拢。（2）“U”形并拢肠管时，确切检查，避免两侧肠系膜扭转。（3）裸化残端的肠管系膜，保证使用1板钉仓关闭残端，避免出血。（4）应在肠管缺血区分界线进行吻合，避免缺血区留在吻合口。（5）肠管开孔前确认近、远端，避免将切除的肠管错吻合。（6）近远端肠管吻合完毕后，确切检查吻合口及近远侧肠管通畅性。（7）吻合口无出血可不加缝，但残端必须加缝，尤其“T”形交叉处。
综上所述，U-tie吻合创面较小，并且切除了肠管的共同开口，需手工缝合的操作时间更少，在一定程度上简化了消化道重建过程，降低了术者自身技术对吻合效果的影响，在保证安全性及吻合质量前提下，促进了腔内吻合同质化。此外，对于BMI＜28的病人，U-tie功能性腔内吻合仅需2枚钉仓即可完成整个吻合过程，成本效益较高。
参考文献
（在框内滑动手指即可浏览）
［1］ Engstrom PF，Arnoletti JP，Benson AB，et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: colon cancer［J］. J Natl Compr Canc Netw，2009，7(8): 778-831.
［2］ Jayne DG，Guillou PJ，Thorpe H，et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group［J］. J Clin Oncol，2007，25(21): 3061-3068.
［3］ Veldkamp R，Kuhry E，Hop WC，et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial［J］. Lancet Oncol，2005，6(7): 477-484.
［4］ Zhou H，Yang W，Liang T，et al. A novel U-tied end-to-end anastomosis in total laparoscopic left hemicolectomy for colorectal cancer-a video vignette［J］. Colorectal Dis，2022 Dec 22. Doi: 10.1111/codi.16457.［Ahead of print］.
［5］ Allaix ME，Degiuli M，Bonino MA，et al. Intracorporeal or extracorporeal ileocolic anastomosis after laparoscopic right colectomy: A double-blinded randomized controlled trial［J］. Ann Surg，2019，270(5): 762-767.
［6］ Bollo J，Turrado V，Rabal A，et al. Randomized clinical trial of intracorporeal versus extracorporeal anastomosis in laparoscopic right colectomy (IEA trial)［J］. Br J Surg，2020，107(4): 364-372.
［7］ 中华医学会外科学分会. 腹腔镜结直肠外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识［J］. 中国实用外科杂志，2021，41(5): 504-511.
［8］ Zhou HT，Wang P，Liang JW，et al. Short-term outcomes of overlapped delta-shaped anastomosis，an innovative intracorporeal anastomosis technique，in totally laparoscopic colectomy for colon cancer［J］. World J Gastroenterol，2017，23(36): 6726-6732.
［9］ 李珂璇，吴斌，林国乐，等. 腹腔内与腹腔外吻合对腹腔镜右半结肠切除术后近期并发症影响分析［J］. 中国实用外科杂志，2021，41(10):1154-1158.
（2023-01-02收稿 2023-03-09修回）
全腹腔镜结肠癌根治术（totally laparoscopic colectomy，TLC）自2003年首次被报道以来已经被证明是安全可行的。其优势主要表现在：腔内吻合避免了通过小切口吻合时可能发生的肠管扭转，以及牵拉所致的系膜损伤和缺血的发生；而且，由于对肠管及系膜的操作更少，故术后粘连和血栓的发生率更低。但TLC也有明显的不足，主要包括手术操作更复杂，对术者要求更高，学习曲线更长，而且存在术中发生粪便溢出污染腹腔的风险。此外，既往的TLC吻合方法通常使用钉仓≥3个。本文提出的U-tie功能性腔内吻合，在一定程度上改进了操作流程，通过将远近端肠管捆扎，部分控制了肠管开口并使肠管靠近，使腔内吻合操作更加安全、方便；同时，由于捆扎缩小了肠腔，使用2个钉仓即可完成吻合，更符合卫生经济学要求。但也应注意到，游离、捆扎肠管同样需要学习的过程，而且该方法可能更适用于右半结肠癌切除术。总之，TLC的提出符合微创化理念和发展趋势，而U-tie功能性腔内吻合正是这一方向上的有益探索。海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）肛肠外科 张卫
本文为《中国实用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑部获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中国实用外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
小提示：87%用户已下载掌上医讯App，更方便阅读和交流，请扫描二维码直接下载App
(本网站所有内容，凡注明来源为“掌上医讯”，版权均归掌上医讯所有，欢迎转载，转载请注明出处，否则将追究法律责任。凡是本网站注明来源为其他媒体的内容为转载，版权归原作者所有，转载仅作分享，文章观点不作为掌上医讯观点，如有侵权，请及时联系我们，联系电话：0532-67773733)
