患者男，47岁，主因“间断咳嗽、咳痰2年余，加重伴胸痛、咯血3个月”于2016年11月21日入院。患者入院前2年（2014年）无明显诱因出现咳嗽、咳白痰、轻微胸痛，胸部CT提示右上肺2 cm×2 cm圆形低密度结节（图1，2），未予重视，两周后上述症状完全缓解。此后间断出现咳嗽、咳白痰、咽痛，考虑急性咽喉炎，给予头孢类抗生素治疗无明显疗效。入院前3个月（2016年8月）奔跑追赶公交车后出现咳嗽、咳白黏痰、胸痛，咯暗红色血痰。2016年10月就诊于外院，血常规提示嗜酸性粒细胞（eosinophil，EOS）计数4.08×10⁹/L，EOS占白细胞百分比（EOS%）42.61%，胸部CT示右上肺结节较前增大，约3.4 cm×3.3 cm，壁稍毛糙，内呈液性暗区，结节远端斑片实变影，可见支气管充气征，累及前胸膜；双肺多发斑片影，以右肺上叶及左肺下叶为重，病变沿支气管血管束分布（图3, 4, 5, 6）。当地考虑“肺部感染”，给予莫西沙星治疗（具体不详），咳嗽、咳痰症状较前有缓解，因诊断不明，就诊于北京协和医院门诊。门诊查血常规，白细胞总数10.09×10⁹/L，中性粒细胞百分比54.5%，淋巴细胞百分比15.8%，EOS为2.56×10⁹/L，EOS%为25.4%，免疫指标均未见异常；气管镜下大致正常，TBLB病理报告提示右上叶前段肺泡间隔略增宽，肺泡上皮增生，肺泡腔内可见吞噬细胞。未行支气管肺泡灌洗检查。在门诊随诊中，2016年11月16日复查血常规EOS为0.4×10⁹/L，EOS%为7.2%，EOS呈下降趋势；胸部增强CT可见右肺上叶团块影，约3.4 cm×3.2 cm，病变远端可见斑片实变影，原外院所见双肺多发斑片实变影较前吸收，右肺门及纵隔多发淋巴结，部分饱满（图7，8）。为进一步诊治，2016年11月21日收住院。病程中患者一般情况可，无体重减轻。既往史：1岁时左侧腋中线皮肤感染破溃后痊愈；12岁时曾患疟疾，4周后痊愈；21岁时曾患“急性咽喉炎”，此后每年春季有轻微咳嗽，与潮湿、异味无关，春天过后可自行缓解；2014年因胰腺尾部占位行胰尾脾切除术，病理不详。个人史：自诉出生地为血吸虫疫区，2016年春节曾返家。否认特殊化学品及放射性物质接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好。家族史及婚育史无殊。

图1  2014年3月胸部CT肺窗显示右上肺结节，约2 cm×2 cm

图2  2014年3月胸部CT肺窗纵隔窗显示结节内为液性低密度

图3，4  2016年10月胸部CT肺窗显示双肺多发结节及实变、渗出影，右肺上叶及左肺下叶为著

图5，6  2016年10月胸部CT纵隔窗显示右肺上叶团块影，其内见低密度影

图7  2016年11月胸部增强CT肺窗可见右肺上叶团块影，病变远端斑片实变影，较2016年10月双肺多发斑片实变影吸收

图8   2016年11月胸部增强CT纵隔窗显示右肺上叶团块影，约3.4 cm×3.2 cm，其内为低密度影，右肺门及纵隔多发淋巴结，部分饱满

图9  胸部PET/CT显示右肺上叶软组织团块，边缘代谢增高

图10  右上肺肿块穿刺病理见坏死组织、支气管黏膜及少许肺组织呈慢性炎症，肺泡间质中见较多EOS浸润 HE 中倍放大

图11  2021年3月胸部增强CT（随访5年）显示右肺上叶结节影，周边无渗出

图12  2021年3月胸部增强CT纵隔窗显示右上肺团块影较2016年明显缩小，其内为低密度影

图13  2016年11月胸部CT肺窗矢状位重建图像可见团块病变主要位于右肺上叶前段及纵隔旁，气道受压，局部的水平裂受压向下移位，前方水平裂增厚

图14  2016年11月胸部CT轴位图像显示右肺上叶尖段支气管远端显示不清

图15  右上肺组织病理可见轻度嗜碱性无细胞透明带状物，呈层状排列，宛似成叠的粉皮，为肺包虫的囊壁角皮层结构。深染物为退变的原头（蚴）节的横断面（黑箭头），其旁尚可见像牙齿样的原头（蚴）节的沟状结构，透明，两端尖锐（白箭头）HE 高倍放大

图16  深染物为放大后退变的原头（蚴）节的横断面（黑箭头）HE 高倍放大

体检：体温36.8 ℃，脉率74 次/min，呼吸频率21 次/min，血压123/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO₂为98%。全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，脊柱四肢未见异常。

实验室检查：血常规（2016年11月16日）白细胞总数 5.55×10⁹/L，中性粒细胞百分比66.6%，淋巴细胞百分比20.9%，EOS为0.4×10⁹/L，EOS%为7.2%，血红蛋白及血小板正常。肝脏、肾脏功能正常，IgE为645.0 kU/L，轻度升高。凝血、尿便常规大致正常。肺功能：FEV₁为3.73 L，FEV₁占预计值%为105.2%，FEV₁/FVC为85.49%，肺总量占预计值%（TLC%）90.2%，D_LCO占预计值%为110.5%。呼出气的一氧化氮（FeNO）为119 ppb。肺炎支原体抗体≥1∶160，余阴性。血管炎方面，抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阴性，ESR、超敏C反应蛋白正常。血清肿瘤指标均正常。

入院后为除外肿瘤性病变，行PET/CT检查，提示右肺上叶软组织团块，边缘代谢增高，考虑良性可能性大，远端肺组织炎性病变；右肺门及纵隔炎性淋巴结可能（图9）。

为进一步明确诊断，于2016年11月24日行CT引导下肺穿刺。穿刺组织病原学检测结果：细菌、真菌、奴卡菌、放线菌培养阴性，分枝杆菌培养阴性；肺穿刺病理显示慢性炎，间质可见EOS浸润，局灶纤维组织增生（图10）；过碘酸雪夫染色（periodic acid-schiff stains，PAS）、六胺银、抗酸染色未见病原菌。由于诊断未明，经病理科多位教授复阅切片及讨论，病理切片中有少许轻度嗜碱性无细胞透明带状物，呈层状排列，宛似成叠的粉皮，符合肺包虫病的囊壁角皮层结构。

最终诊断：肺包虫病。

病理诊断后，再次询问病史，无包虫病流行病学史，否认出生及居住地为包虫病高发地区，无饲养犬、羊等牲畜史。住院期间外送寄生虫血清抗体检查，结果为阴性。建议患者抗寄生虫治疗并择期手术切除。由于住院后患者未再出现咳嗽、血痰，外周血嗜酸细胞逐渐下降并恢复正常，患者未手术及口服抗寄生虫药物。

目前在规律随访中，无咳嗽、咳痰、发热症状，随访5年后于2021年3月复查胸部CT显示右上肺团块影缩小（图11，12）。

罗金梅（呼吸与危重症医学科）：本病例特点：（1）中年男性，慢性病程。（2）临床主要表现为咳嗽、咳痰，偶有痰中带血。（3）实验室检查：血常规中EOS增高一过性增高，临床观察过程中逐步下降并恢复正常。（4）胸部CT显示右上肺近纵隔可见团块影已2年余，近期有增大，并出现双肺多发阴影。

依据病史结合实验室检查及影像学表现，需与以下疾病鉴别。（1）嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）：为EOS增多的一种全身性疾病，常有喘息、呼吸困难、咳嗽和咯血症状，除肺受累外，伴有其他脏器受累。胸部CT可显示胸膜下分布的磨玻璃影或实变、小叶中心结节、支气管壁增厚和小叶间隔增厚等^［1］。该患者有一过性咯血，外周血嗜酸细胞增高，肺部多发阴影，尽管无喘息，无其他脏器受累证据，且血清ANCA阴性，但EGPA仍不能除外。（2）EOS性肺炎：通常表现为慢性干咳或晨咳少许黏痰，痰EOS增高，胸部CT可显示弥漫性气道壁增厚，柱状支气管扩张，甚至出现边界不清的小叶中心结节和树芽征；本例患者目前的临床影像及实验室检查也不能除外。（3）寄生虫感染：寄生虫感染后的肺部影像表现不一，多呈多形性和游走性的肺实变影、结节状影、粟粒影，继发支气管扩张、空气潴留以及纵隔淋巴结增大和胸腔积液等，伴有EOS增多。该患者否认旅居史和生活史，目前的病史及影像学资料诊断依据不足。（4）真菌感染：部分真菌感染会出现肺部阴影及外周血EOS增多，胸部CT常有渗出、结节、实变、空洞等多种形态，结节周围有晕征。患者还需进行痰液或支气管镜检查，寻找病原学证据。（5）肿瘤性疾病：包括非克隆性EOS增多和血液肿瘤克隆性EOS增多，患者无血液系统肿瘤依据。多种实体肿瘤均有并发EOS增多的报道，患者需进行临床实体肿瘤排查。（6）变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）：多见于支气管哮喘和囊性纤维化患者，外周血EOS增多和血清IgE水平升高，胸部CT可显示支气管扩张、呼吸道充满黏液呈指套征、局部肺实变等，此患者的影像学不符合ABPA表现。

入院后完善各项检查，支气管镜下TBLB未见明显异常，送检病原学阴性。为明确诊断，患者经皮肺穿刺病理显示肺组织实变，纤维组织增生伴有较多的淋巴细胞及散在EOS浸润，组织一端见坏死组织。

宋兰（放射科）：2016年11月21胸部CT薄层肺窗矢状位重建可见病变主要位于右肺上叶前段及纵隔旁，呈类圆形，病灶周围可见明确钙化灶，周围有阻塞性炎症，右肺上叶及中叶可见沿支气管血管束分布的斑片影；病灶局部水平裂受压向下移位，水平裂增厚，局部有斑片渗出和小片实变，其内可见支气管充气征，周围细支气管受压，移位，管腔狭窄；病变下方小支气管可见“新月征”，考虑为病灶周围气道受压后的狭窄移位（图13，14）；纵隔窗可见沿支气管血管束分布小斑片影，密度浅淡，局部有小叶中心结节，边界比较模糊和渗出改变；轴位图像显示右肺上叶尖段支气管远端显影不清，考虑为受压后狭窄；增强后可看到肿物内有囊性成分，外壁光滑并有强化；上述影像学表现倾向良性病变。

高莉（北京大学人民医院放射科）：患者2016年10月胸部影像学特点是双肺分布的多形态、多时相病灶，有渗出、坏死，符合结核的影像学特征（图3, 4, 5, 6）。但该病灶不在结核的常见部位，需警惕患者自身有无免疫受损的基础状态。此种多形态肺部病变，也要考虑NTM感染。鉴别诊断：（1）EGPA：患者外周血嗜酸性细胞增高，追溯到2014年3月（图1，2），患者右肺上叶已经出现团块，纵隔窗可见团块影密度较临近血管和软组织均低，结节后方可见坏死，此影像学非EGPA的典型表现。（2）肺肿瘤性病变：2016年11月胸部CT（图7，8），从连续动态层面上分析，无法完全明确右肺团块与大气道的关系，如结节和气道相关，提示病灶为气道来源，需除外肿瘤性病变。如与气道无关，属于纵隔旁的病灶，内部有明显液化，倾向于坏死空洞形成，支持感染性病变。（3）真菌感染：影像学病变进展速度慢，不符合常见典型的真菌感染特征。此患者CT可见坏死病变内有点状高密度影，要进一步区分是钙化还是强化，钙化与强化的判读至关重要，如果是囊壁明显强化，需考虑ABPA^［2］，如果有明显的钙化，病变短时间内显著变化，感染性疾病可能性大，尤其要考虑结核感染。

冯瑞娥（病理科）：患者经皮肺穿刺病理显示肺组织实变，纤维组织增生伴有较多的淋巴细胞及散在EOS浸润，组织一端见坏死组织（图10）。经与临床沟通，复习病理切片，发现穿刺标本另一处见囊皮样无结构物质（图15），呈板层状结构，层层叠加，类似于粉皮样，PAS染色阳性，符合肺棘球蚴病角皮层形态，角皮层边缘嗜碱性球状物类似退变的原头蚴节。肺棘球蚴病囊状体分内外两层，内层为生发层，进行生长繁殖；外层的角皮层为富含多糖的层状结构，其外可包绕肉芽组织，大量EOS浸润^［3］。

刘鸿瑞（病理科）：补充说明，图15可以看到肺棘球蚴的角皮层，像粉皮样结构，深染物为退变的原头（蚴）节的横断面（黑箭头），其旁可见像牙齿样的原头（蚴）节的沟状结构，透明，两端尖锐（白箭头）。图16显示的是放大后肺棘球蚴退变的原头（蚴）节的横断面（黑箭头）。原头（蚴）节是棘球蚴形成的早期阶段。在病理诊断方面，肺棘球蚴病需与其他寄生虫病相鉴别，如：（1）肺吸虫感染时肺组织内可见嗜酸性脓肿伴隧道样结构形成，周围较多细胞浸润，内部大量夏科雷登晶体，坏死物内可见幼虫或成虫。（2）肺恶丝虫病，影像学可显示孤立性肺结节，组织病理学显示梗死的外周血管含有寄生虫的残余物。（3）肺阿米巴病脓肿，镜下可见脓液为液化性淡红色物质，脓肿壁有不等量的液化坏死组织，少许炎症细胞浸润，坏死组织与正常组织交界处可查见阿米巴滋养体。

张婷（呼吸与危重症医学科）：临床怀疑寄生虫感染时，送检标本时有哪些注意事项？怀疑寄生虫感染的病理标本使用4%甲醛溶液固定吗？

刘鸿瑞：如果临床怀疑肺包虫病，送检标本的时候，注意防止标本污染和病理科内交叉污染，首先要查对同一天有无相同的标本，排除污染。其次，病理科处理完标本后彻底冲洗，避免交叉感染，送检标本同样用4%甲醛溶液固定。

张婷：（1）目前国内还能做哪些实验室检查来支持病理诊断？（2）临床上能从呼吸道分泌物找到肺吸虫虫卵^［4］，呼吸道分泌物内能否找到肺包虫虫卵？

王瑶（检验科）：血清学试验对于包虫病诊断的敏感性较低^［5］，而免疫学方法是诊断肺包虫病的一个辅助诊断手段，目前还没有实验室检验手段和方法可以完全明确诊断。常用并应用较成熟的检查方法是Casoni皮试，Casoni皮试是取0.1~0.3 ml羊包虫囊液，经过处理后作皮内注射，一般注射后5~10 min即可见阳性反应，如果红肿的直径>1~2 cm可认为是阳性。Casoni试验阳性率高达80%~95%，但阴性反应并不能除外包虫病，偶尔会有和其他寄生虫病产生交叉阳性反应，故亦存在假阳性^［6］。

文献中没有提示直接通过呼吸道分泌物涂片找到包虫作为诊断依据，主要通过病理组织或病理切除标本囊液去找幼虫，或者是找虫体特征性形态。还可进行血清学抗体检查，但包虫抗体和猪囊虫病抗体会有一定的交叉反应^［7］，如果阳性，还需确证性的实验结果进一步验证。

张婷：（1）从微生物学角度分析，包虫是从消化道进入，然后从小肠黏膜可能入血入肝，突破肝脏随血流运送到肺内^［8］，但此患者增强CT在肝内未发现任何病变，虫体通过怎样的途径到达肺内？肺包虫有没有单发于肺内？2014年因胰腺尾部占位行胰尾脾切除术，胰腺占位是否考虑为包虫可能？（2）教科书中描述到对于疑诊包虫病病变，穿刺是相对禁忌证，现在指南要求有无变化？

刘正印（感染科）：人因误食被包虫虫卵污染的食物和水源引起感染，虫卵进入体内抵制胃酸腐蚀和消化道黏膜上皮细胞的免疫防卫，六钩蚴在肠内孵出，钻入肠壁，随血流经门静脉到达肝，故肝脏包虫病最多见。少部分六钩蚴可通过肝经右心到肺，在肺内形成感染灶，极少数可通过肺循环而到达全身其他器官。包虫进入体内后机体免疫系统进行一系列免疫反应抵御感染。首先棘球蚴在局部形成非细胞组成且富含高分子量多糖成分完整的板状层结构，而与周围宿主组织相分隔逃避宿主的免疫反应，该患者病理表现符合；其次，机体局部形成的肉芽肿，一方面限制棘球蚴的生长和转移，对机体起保护作用，另一方面棘球蚴本身可调节宿主的免疫应答，以使病灶周围浸润的细胞不能有效地参与免疫应答^［9］。

对肺包虫诊断包括以下几点，（1）患者来自包虫病的流行区，临床有咳嗽咳痰咯血症状，有时患者描述咳出物类似于“粉皮”样物。（2）有比较典型的影像学表现，如“水上浮莲征”“新月征”等表现。（3）血清学包虫抗体检查，对诊断都有提示作用。上述几点无法明确时最后考虑获取病理学证据^［10］。我国包虫病高发地区，如新疆、西藏、甘肃、青海这些地区容易诊断，在内地只有个别报道，容易误诊和漏诊。包虫病中，肝包虫病临床常见，肺包虫病例相对较少，并且肺包虫单肺受累比较常见^［11］。该患者为病理证实病例，尽管患者肝脏影像学未发现包虫证据，但2014年因胰腺尾部占位行胰尾脾切除术，不能完全除外胰腺包虫可能。

临床怀疑包虫病时，穿刺是相对禁忌证，因为在穿刺过程中，包虫虫囊破裂可以引起播散，增加肺及胸膜种植的风险，其次囊液外溢也可引起过敏反应，严重者出现过敏性休克，因此指南不建议首选穿刺^［12］，在外科手术过程中也要防止包虫继发播散及种植。本例患者特别之处在于否认流行病疫区接触史，无包虫感染典型临床特征，CT表现为占位性病变，无法与恶性肿瘤鉴别，诊断面临较大挑战，要求临床医生更仔细分析病史，在进行肺部病灶穿刺前，与放射科医师共同阅读胸部CT，谨慎做有创操作。

肺包虫病一般在临床表现、影像学和辅助检查基础上，结合流行病学史可以做出诊断；对于没有流行病学史，且无条件进行血清学抗体检查的患者，可考虑手术切除。外科手术治疗一般采取开胸或胸腔镜下手术方式，包虫囊需完整切除，若包虫囊病灶靠近气管者，一旦破裂会出现严重的窒息和过敏性休克。针对肝包虫的治疗，如果外科手术切除干净，不需抗包虫药物治疗，而对于肺包虫，外科切除后仍需半年到1年的抗包虫治疗^［13］。阿苯达唑是被世界卫生组织（WHO）推荐为治疗包虫病的首选药物，但在口服阿苯达唑后随访疗效中发现，仅有30%的患者被治愈，30%~50%的患者症状改善，且疗效不稳定，个体差异大。为提高药物的生物利用度，近几年研究人员改变药物剂型，通过脂质体作为载体，有效提高血、肝及囊内的药物浓度，更好抑制、杀灭包虫头节，抑制增殖，治疗包虫病^［14］。针对此患者的治疗，由于包虫囊比较完整，阿苯达唑无法透过囊壁，故仍建议首选手术治疗，术后使用阿苯达唑每日每公斤体重10 mg的剂量，2次/d口服，至少维持半年。

彭敏（呼吸与危重症医学科）：患者 2016年8月病情加重前剧烈运动的诱因，2016年10月胸部CT可见双肺多发病变，沿支气管血管束分布实变及渗出，伴有小叶中心性结节，考虑肺包虫包囊破裂后的播散，还是继发EOS性炎症？

许文兵（呼吸与危重症医学科）：患者2014年和2016年胸部CT显示肺部结节位置相同，2016年病变范围增大，此部位为包虫感染原发病灶。2016年10月患者双肺斑片状阴影考虑为EOS的过敏反应和浸润^［15］，因为未经特殊干预，肺部病变的变化与血EOS水平的变化一致，考虑肺包虫内囊破裂继发过敏反应。文献报道急性包虫过敏反应刺激2型辅助细胞（Th2）免疫反应，上调细胞因子IL-4、IL-5和IL-13介导的IgE和肥大细胞产生，促进血EOS增多^［16］。回顾患者整体诊治过程，对于肺部阴影伴有外周血EOS增高的患者，诊断除了考虑过敏原因外，还要除外感染性病变，特别是寄生虫感染。

施举红（呼吸与危重症医学科）：这是一个肺部阴影伴外周血嗜酸细胞增高的病例，尽管诊疗过程中，各项检查都规范地从无创到有创逐步进行。由于没有流行病学史，对一过性病灶播散的CT表现也没有引起重视，忽略来自非疫区的寄生虫病可能性，从而进行了相对禁忌的穿刺检查。

本例患者诊疗过程的经验教训：（1）对于肺部阴影伴外周血嗜酸细胞增高患者，流行病学史不能作为寄生虫诊断或排除诊断的唯一条件；（2）肺包虫病临床及影像学表现复杂多样，易和肺结核、肺癌等常见疾病相混淆^［17］，需拓宽临床思维，还需加强对地方病、寄生虫病的认识；（3）在诊断存在困难和疑虑时，临床医师需与病理医师沟通，反复研读临床影像表现与病理显微镜特征之间的相关性，寻找对诊断有帮助的线索。

参考文献（略）