尿酸性肾病是指尿酸盐一尿酸结晶沉积于肾髓质、间质或远端集合管所致的肾损害。根据临床表现，广义的尿酸性肾病可分为尿酸结石、尿酸性肾病、尿酸盐性肾病等(Dennis et al，2004)。本病以男性多见，85％患者均在30岁以后发病，痛风患者经尸检证实100％出现不同程度肾脏病理改变(王海燕，1997)。
诊断思路
   
    (一)病史要点
    1．泌尿系统表现 肾小管功能减退表现如多尿、夜尿增多，若急性梗阻表现可出现少尿、无尿。部分患者可出现尿路排石，肉眼或镜下血尿。
    2．病史 痛风反复发作史；淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等肿瘤病史，放、化疗病史。
    3．肾外表现 关节病变是主要的。肾外表现，呈急性或慢性关节炎表现。嘌呤代谢障碍常伴脂代谢紊乱，可引起高脂血症、糖尿病、冠心病等表现。
   
    (二)查体要点
    1．肾区叩击痛 急性尿路梗阻或合并尿路感染时可出现肾区叩击痛。
    2．关节改变 急性期关节可出现红、肿、热、痛及功能障碍，慢性期关节肿胀不退、变形、畸形。可见痛风结节，多见于第一跖趾关节、足跟、手指等。
    3．高血压 见于50％以上患者，可能与肾脏痛风石有关，但也不一定继发于肾脏损害。
    4．贫血 有不同程度贫血，可因慢性肾衰竭或原发病引起。
    5．原发病体征 如果淋巴瘤、白血病等，可有贫血体征及淋巴结肿大。
   

    1．尿液检查 可有肾小管功能下降表现，尿pH值<6．0，尿渗量一般<800mOsm／(kg·H₂0)，尿溶菌酶、β-MG升高。可见肾小管性蛋白尿，红细胞，发作时白细胞增多。
    2．生化检查 血尿酸异常升高，是诊断尿酸性肾病的必备条件。一般认为，血尿酸水平男性>417μmol／L，女性>387μmol／L可诊断为高尿酸血症。尿酸生成是否增多的判断：肾功能正常的患者，普通饮食状态下血尿酸水平高于536μmol／L(9 mg／dl)，或者血肌酐在133～177μmol／L(1．5～2．0 mg／dl)之间，血尿酸值超过595μmol/ L(10 mg／dl)，肾功能更差的，尿酸值要高于714μmol／L(12 mg／dl)说明除肾功能减退导 致的高尿酸血症外，还有其他因素参与。
    3．影学检查 B超对肾内结石及肾脏形态学改变有诊断价值。结合X线腹平片可为尿酸结石 或混合型结石提供依据。
    4．病理检查 肾穿刺活检可见肾小管一间质病变。急性尿酸性肾病，管腔内尿酸结沉积，可阻塞肾小管，近端肾小管扩张，但肾小球结构是正常的。这些沉积物导致梗阻及急性肾衰竭。间质纤维化及痛风石通常不会出现。慢性高尿酸血症可导致尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积，镜下可见尿酸和单钠尿酸盐在肾实质内沉积。肾脏不仅表现为痛风石形成，且伴纤维形成、肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚。肾结石镜下可见尿酸结晶，在肾乳头和集合管内沉积(Gheim，2002)。

    1．慢性肾小球肾炎 主要病变在肾小球，病史以肾小球滤过率下降为主，进而导致尿尿酸排泄量减少，尿尿酸排出量／急性肾衰竭比值常<1．0。该比值不适用于婴儿或儿童。

   
    (一)一般治疗
    首先通过非药物方法将血尿酸控制在正常范围。避免高嘌呤饮食，一般认为动物内脏、肉汤、啤酒等嘌呤含量最高，其次为贝类、鱼类等海产品等。高尿酸常与肥胖、血尿酸。
   
    (三)特异治疗
    急性尿骏性肾病首要在于预防。骨髓或淋巴增生性疾病或恶性别嘌醇抑制尿酸形成。在尿酸结石者，硼化尿液可溶 辞尿酸结石，但pH>6．8时也可使钙盐溶解度降低，使钙性结石形成增加。
   
    (四)其他治疗
    对药物治疗无效的尿酸结石，引起梗阻性肾病者，宜及早行手术或超声碎石。急、慢性尿酸性肾病或尿酸结石所致的急性或慢性肾衰竭时，可考虑肾脏替代治疗。痛风性关节炎发作可予秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素。
   
    (五)治疗步骤
    治疗步骤见图27-2。

    急性尿酸性肾病的死亡率曾高达将近45％，目前，透析治疗可明显改善预后，现死亡率主要与潜在疾病过程相关。慢性尿酸性肾脏病早期可无症状，无法明确何时开始，一组研究分析痛风性肾病的临床特征，发现40％患者发生肾功能不全，另有报道显示50％痛风患者有高血压，肾功能不全占25％。

最新进展和展望
    febuxostat和Y-700是新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，较之别嘌醇，作用更强，并可安全应用于肾功能衰竭患者。尿酸酶具有可促使尿酸转换为尿囊素的作用，尿囊素可溶性高得多，但人类没有尿酸酶，静脉注射尿酸酶有人可出现严重的过敏反应，限制其使用。尿酸酶聚乙二醇化修饰后抗原性显著降低，半衰期延长。目前，febuxostat和聚乙二醇化修饰尿酸酶已进入
    Ⅲ期临床试验(Becker，2005)，将来，尤其在肾功能受损、接受环孢素治疗的肾移植患者，或别嘌醇过敏的患者，可能有更多的选择。

    凡中年以上男性有肾脏疾病的表现(蛋白尿，血尿，血尿酸>387μmol／L(女)或417μmol／L(男)，尿尿酸排泄量增多，尿呈酸性，尿石为尿酸成分即可诊断。肾活检为肾问质一小管病变，在肾间质及肾小管找到双折光的针状尿酸盐结晶可确诊(王海燕，1997)。
诊断步骤
    诊断步骤见图27-1。

   

肾脏疾病诊断流程与治疗策略

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