深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，急性期可并发肺栓塞(致死性或非致死性)，后期则因血栓形成后综合征，影响生活和工作能力。全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。

神经系统症状和原发疾病的症状。下腔静脉血栓形成，多系下肢深静脉血栓形成。起病急骤，全下肢明显静脉血栓形成。局限于股静脉的静脉血栓形成，临床特点为：突然出现小腿静脉血栓形成。

【病因】
    1946年，Virchow提出：静脉损伤，血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。损伤可造成内皮脱落及内膜下层胶原裸露，或静脉内皮及其功能损害，引起多种具有生物活性物质释放，启动内源性凝血系统，同时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集、粘附，形成血栓。造成血流缓慢的外因有：久病卧床，术中、术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动等。此时，因静脉血流缓慢，在瓣窦内形成涡流，使瓣膜局部缺氧，引起白细胞粘附分子表达，白细胞粘附及迁移，促成静脉血栓形成后综合征。

    一侧肢体突然发生的肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，都应疑及下肢深静脉血栓形成。根据不同部位深静脉血栓形成的临床表现，一般不难作出临床诊断。下列检查有助于确诊和了解病变的范围。
    1．超声多普勒检查 采用超声多普勒检测仪，利用压力袖阻断肢体静脉，放开后记录静脉最大流出率，可以判断下肢主干静脉是否有阻塞。双功彩色超声多普勒可显示静脉腔内强回声、静脉不能压缩，或无血流等静脉血栓形成的诊断依据。
    ③再通：静脉管腔呈不规则狭窄或细小多枝状，部分可显示扩张，甚至扩张扭曲状。上述征象见于血栓形成的中、后期。
    ④侧支循环形成：邻近阻塞静脉的周围，有排列不规则的侧支静脉显影。大、小隐静脉是重要的侧支，呈明显扩张。

出血是抗凝、溶栓治疗的严重并发症，且剂量的个体差异很大，应严密观察凝血功能的变化：凝血时间(CT)不超过正常(8～12分)的2～3倍，活化部分凝血时间(APTT)延长1．5～2．5倍，凝血酶时间(TT)不超过60秒(正常16～18秒)，凝血酶原时间(PT)不超过对照值1．3～1．5倍，INR (international normaliged ritio)控制在2．0～3．0。纤溶治疗时，尚需测定纤维蛋白原，不应低于0．6～1．0 g／L (正常2～4 g／L)。一旦出现出血并发症，除了停药外，应采用纤维蛋白原制剂或输新鲜血，对抗纤溶治疗引起的出血。
    2． 手术疗法 取栓术(thrombectomy)最常用于下肢深静脉血栓形成，尤其是髂-股静脉血栓形成的早期病例。鉴于临床和实验研究认为：发病后3天内，血栓与静脉内腔面尚无明显粘连，超过5天则粘连明显，因此取栓术的时机应在发病后3～5天内。对于病情继续加重，或已出现股青肿，即使病期较长，也可施以手术取栓力求挽救肢体。手术方法主要是采用Fogarty导管取栓术(图49-10)，术后辅用抗凝、祛聚疗法2个月，防止再发。

    深静脉血栓如脱落进入肺动脉，可引起肺栓塞，大块肺栓塞可以致死，应十分重视。对已有肺栓塞发生史、血栓头端跨入下腔静脉及需行静脉腔内操作可能造成血栓脱落等情况下，应考虑放置下腔静脉滤网，防止肺栓塞的发生。深静脉血栓形成后，随着血栓机化及再通过程的进展，静脉回流障碍的症状逐渐减轻，而因深静脉瓣膜破坏造成的静脉逆流症状逐渐加重，后遗深静脉血栓形成后综合征，处理方法根据病变类型而异。闭塞为主者，以前述非手术疗法为主。髂、股静脉闭塞而股静脉通畅者，在病情稳定后可作耻骨上大隐静脉交叉转流术，使患肢远侧的高压静脉血，通过转流的大隐静脉向健侧股静脉回流。局限于股静脉阻塞者，可作同侧大隐静脉股-腘(胫)静脉旁路术。已完全再通者，因深静脉瓣膜破坏，静脉逆流已成为主要病变，可采用原发性深静脉瓣膜关闭不全所介绍的手术方法治疗。凡有浅静脉曲张及足靴区溃疡者，应作曲张静脉剥脱和交通静脉结扎术。

书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：张柏根（上海交通大学医学院）

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