脐带脱垂--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：脐带脱垂(prolapse of cord) 当胎膜破裂，脐带脱出于胎先露部下方，经宫颈进入阴道内，甚至经阴道显露于外阴部。脐带先露(presentation of umbilical cord)又称隐性脐带脱垂，指胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧。其发生率为0.4%ｖ10%。脐带脱垂对胎儿危害极大，因宫缩时脐带在先露与盆壁之间受挤压，致脐带血液循环受阻，胎儿缺氧，发生严重的宫内窘迫，如血流完全阻断超过7ｖ8min，则胎儿迅速窒息死亡(图1)。     根据脐带下垂程度及胎膜是否破裂而分为3类：
    ①胎膜破裂，脐带在先露部之前滑出宫口，降至阴道甚至外阴者，称脐带脱垂；
    ②不论胎膜破裂或未破，凡脐带旁置于先露部一侧，夹在先露部与子宫下段软组织之间，一般检查不能触及，称隐性脐带脱垂；
    ③胎膜破裂前，脐带即已滑至先露部之前方，称脐带先露，如前羊水囊突出，则脐带可能已脱出宫口(图2)。
    胎膜完整而脐带位于胎先露以下者，称脐带先露；胎膜破裂后脐带脱出于子宫颈口以下者，称脐带脱垂。多发生在胎位异常，如横位、臀位、羊水过多、骨盆狭窄或头盆不称等情况。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：临产前有影响先露衔接，致胎先露与骨盆入口之间存在较多空隙的因素均可引起脐带脱垂，如臀位、横位、骨盆狭窄、头盆不相称以及胎儿较小等。还有一些促成因素，如胎膜早破脐带过长、羊水过多等。脐带长度超过75cm发生脐带脱垂的机会为正常者的10倍。羊水过多时，羊膜腔内压力高，破膜时脐带易被冲出。

【病因】

病因：凡胎儿先露部与骨盆入口平面不能严密衔接，在两者之间留有空隙者，均可发生脐带脱垂。主要原因有：

1.异常胎先露是发生脐带脱垂的主要原因。据统计头先露约500例中有1例发生(仅占0.2%)，臀先露则每25例中有1例发生(占4%)，肩先露发生率更高，每7例中就有1例(占14%)。头位、臀位、横位三者发生脐带脱垂之比例约为l∮20∮70，可见脐带脱垂与异常先露有密切关系。臀先露中大多发生于足先露，而单臀先露常能与盆腔密切衔接，发生脐带脱垂者较少。枕后位、颜面位等异常头先露或复合先露，常不完全填满骨盆入口，在破膜后胎头才衔接，容易诱发脐带脱垂。

2.胎头浮动骨盆狭窄或胎儿过度发育，胎头与骨盆入口不相适应(头盆不称)，或经产妇腹壁松弛常在临产开始后胎头仍高浮，胎膜破裂，羊水流出之冲力可使脐带脱出。尤其扁平骨盆，在先露部和骨盆入口之间常有空隙，且胎头入盆困难，胎膜早破，容易诱发脐带脱垂。

3.脐带过长或胎盘低置(或兼有脐带边缘性附着) 如先露部与骨盆相称时，脐带长短并非脐带脱垂之主要原因，但当胎头不能接时，脐带过长即容易发生脱垂。据统计每10例脐带脱垂中有1例脐带长度超过75cm。脐带长度超过75cm者，发生脱垂可能性较脐带长度正常(50ｖ55cm)者多10倍。

4. 早产或双胎妊娠后者易发生于第2胎儿娩出前，可能均与胎儿过小、胎先露不能与骨盆入口严密衔接或胎位异常发生率高有关。

5.其他如早期破膜、羊水过多。后者在胎膜破裂时，因宫腔内压力过高，羊水流出太急，脐带可被羊水冲出而形成脐带脱垂。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：根据破膜与胎心音变化的关系以及阴道检查，脐带脱垂并不难诊断，但其关键是平时须有印象，尤其要注意隐性脱垂。此外，还要求判断胎儿情况，胎位以及宫口开大程度，以便抢救。诊断依据以下几点：
    ①胎位不正。骨盆狭小或早产等情况下，破膜后胎心率有改变，即应考虑有脐带先露或脐带脱垂之可能，立即进行阴道检查。或虽无破膜，但胎心有改变，做阴道检查，在前羊膜囊内触及索条状物，并有搏动，其频率与胎心一致，则可诊断脐带先露，但应注意与脐带帆状附着相鉴别(脐带为活动的索条状物)。
    ②胎膜已破、胎儿存活时，脐带脱垂较易诊断，因在先露部前方可清楚触到有搏动的条索状物。脐带搏动可因受压而消失，但不能借此来诊断胎儿已经死亡，应同时细致听取胎心音，如胎心音消失才能证实胎死宫内。
    ③隐性脐带脱垂，即使阴道检查也常不能得到及时的明确诊断。故应与脐带过短或脐带绕颈后脐带相对过短相鉴别。后者宫缩时过短之脐带常牵引胎头，使之不易下降，产程延长、胎头下降缓慢。一般在产程后期先露部已降入盆腔后，才出现胎儿窘迫的临床症状，而隐性脐带脱垂多半在分娩早期，破膜后即出现临床症状。
    ④经阴道检查确诊脐带脱垂后，应同时查明宫口开大、胎头下降程度，有无头盆不称、胎位或胎势异常，以便决定治疗方案。

1．胎儿窘迫，特别是已临产而胎膜已破者，必须行阴道检查。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.早期发现，正确处理，是围生儿能否存活的关键。

(1)胎膜未破发现隐性脐带脱垂时，产妇应卧床休息，取臀高头低位，密切观察胎心率。由于重力作用，先露退出盆腔，减轻脐带受压，且改变体位后，脐带有退回的可能。如为头先露，宫缩良好，先露入盆而胎心率正常，宫口进行性扩张，可经阴道分娩。否则以剖宫产较为安全。

(2)破膜后发现脐带脱垂时，应争分夺秒地进行抢救。据宫口扩张程度及胎儿情况进行处理。

①宫口开全、胎心存在、应在数分钟内娩出胎儿。头盆相称者，立即行产钳或吸引器助产；臀位则行臀牵引；肩先露可行内倒转及臀牵引术协助分娩。后两者有困难者，应立即剖宫产。

②宫口尚未开大，估计短期内胎儿不能娩出者，应从速剖宫产。在准备手术时，必须抬高产妇的臀部，以防脐带进一步脱出。阴道检查者的手可在阴道内将胎儿先露部上推，并分开手指置于先露与盆壁之间，使脐带由指缝通过而避免受压，根据触摸脐带搏动监测胎儿情况以指导抢救，直至胎儿娩出为止。脐带则应消毒后回纳阴道内。

③若宫颈未完全扩张，胎心好，无剖宫产条件或产妇及家属不同意行剖宫产者，脐带则应消毒后行脐带还纳术。常用方法是产妇取头低臀高位，用一加大旁孔的肛管，内置一金属条，将一消毒纱布条轻系于脱出脐带的下部，然后在肛管旁孔处，以金属条插入棉布条圈内，然后将肛管送入宫腔底部，使脱出的脐带随肛管重新放入宫腔内，随后先抽出金属条，再抽出肛管，脐带与所系的纱布条留于胎先露部以上。仔细听胎心及密切观察脐带是否再次脱出，确定脐带还纳成功，应迅速转送至有条件医院行剖宫产或进行催产处理。施行脐带还纳术前，应先把胎先露部推上，防止脐带受压。因脐带还纳术的成功率不高，术前应向产妇及其家属说明。胎心已消失超过10min，确定胎死宫内，应将情况通告家属，任其经阴道自然分娩，为避免会阴裂伤，可行穿颅术。

④在以上处理的基础上，均应做好抢救新生儿窒息的准备工作。

2.关键在于早期诊断，早期诊断又在于严密观察产程，密切注意胎心的变化。在具体处理方面，当时宫颈扩张程度至关紧要，其次如胎位、产次、骨盆等，皆应考虑。

(1) 脐带先露：由于胎膜完整，先露脐带为前羊水所保护，在宫缩时脐带亦不致受到严重压迫，宫缩间隙压迫即可全部缓解。如已足月。胎心良好，应行剖宫产术。如坚决不被接受时，则垫高臀部，侧卧于脐带旁置的对侧位(图3)，并尽可能防止胎膜破裂。宫口未开全前，劝阻产妇施用腹压，不向下屏气。待宫口开全后，再根据当时脐带部位以及先露高低实行内倒转，臀位牵引还是产钳牵引。但这种处理对胎儿危险性很大，对母体亦有影响，应反复与患者及家属说明。

(2) 脐带脱垂：一经诊断应立即使产妇取臀高位或胸膝卧位，如脐带脱垂程度重或胎儿窘迫情况严重，则用内诊手上推胎头至骨盆入口以上，以减轻先露部对脐带的压迫。脱出外阴的脐带暂用无菌纱布覆盖，尽可能少触动，并给以胎儿窘迫的一切治疗，同时做好进一步处理准备。

经过倒卧位后，胎心转好，宫口如仅部分扩张者，应立即进行剖宫产术。如胎心消失，则等待自然分娩，免得产妇遭受无可救助的手术。但必须审慎，并与家属说明情况。

如发现脐带脱垂时，宫口已完全开大或近开全，胎头已位于坐骨棘间径平面下，应迅速应用胎头负压吸引术、产钳术加速分娩，但手术中仍应细致从事，避免过于急促草率，防止对胎儿及产妇的损伤。一般宫口开全或近开全时发现脐带脱垂、胎心存在，对抢救胎儿较有利。

脐带还纳法：脐带已脱出阴道外或仍在阴道内，而宫口仅部分扩张胎心音尚好者，可勿作干扰，因虽脱垂而血运能维持。但应迅速采取剖宫产术。在手术准备期间仍要严密监护。如脐带搏动缓慢或停止，说明脐带受压，血运有受阻情况，除取臀高位外，应立即行脐带还纳术。脐带还纳有种种方法，原则上以迅速、简便、触动少为宜，可凭手术者之经验选用。纱布复位法是用无菌纱布将脱垂之脐带松松裹住，用手先将先露部推上，连同纱布一起将脐带团由空隙处送回宫腔，然后按压宫底，将胎头推下，在顶先露借助纱布块的堵塞，可防止脐带再度滑出。但此法一般用于宫口扩张较大者，否则纱布不易填入。臀位时脐带还纳理论上应挂于肢体，但往往不易成功，宫缩时更易脱出。脐带还纳器法，由于还纳器的不同，应用经验亦不一。山东大学齐鲁医院应用肛管加大其旁孔，内置金属芯。将脱出之脐带套一纱布条，以金属芯将套妥之纱布条压入肛管之旁孔，然后手持肛管送入宫腔尽可能高处，脐带随同而上。然后拔出金属芯，再退出肛管，脐带与所套纱布条留于胎先露部以上。此法在宫口扩大2ｖ3cm者即可进行(图4)，每有还纳后胎心音好转者。但应强调脐带还纳法有可能当时失败或不久脐带又重复垂下，切忌反复操作，加重胎儿窘迫程度，延误抢救时机。故如还纳成功，胎儿窘迫好转，应果断选择剖宫产术，最好勿再搬动，必要时用手或纱布卷填堵于宫颈口，即就产房进行。还纳后胎心音仍不佳甚至消失者，或还纳不成者，唯有保障母体安全，注意防止产后感染。

虽然臀先露时对脐带压迫的危险性较小，其处理原则同头位。发现时胎心好，宫口部分扩张，应行剖宫产术；宫口开全者应做臀牵引术；胎心不好者，等待经阴道分娩，但仍应密切注意胎心变化，一旦宫口开全，早行臀牵引术。

在双胎，第1胎儿娩出后，第2胎儿脐带脱垂，则应根据胎先露，立即行内倒转术(头先露，多在高位)或臀牵引术。在农村或产妇家庭接生，不能转送院，又无条件进行剖宫产术，对胎心音尚好者，一方面采取臀高位，一方面根据宫口开大情况行还纳术。如破膜不久又无头盆不称，宫口已近扩张完全，则内倒转术仍不失为一抢救胎儿的措施，但必须具有一定的经验。在还纳或转向完成，而子宫口又未开全前不能立即牵引，在等待宫口开全前，应勤听胎心音，再根据情况做相应处理。

如胎儿已死，则等待其自然分娩。如有骨盆狭窄、头盆不称、异常先露，分娩有困难者，可用毁胎术。

产后应检查有无产道损伤，及时缝合；并给抗感染药物。

治疗方案及原则
1．宫口已开全，胎儿存活，无头盆不称，先露部已较低者应头位可行手术助产，包括低位产钳助产，臀位则行脐带搏动已消失，胎儿已死亡或濒临死亡，则经阴道分娩。

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