羊水过多--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：羊水过多可分为急性和慢性二种。大多数患者的羊水量增加较缓慢，无明显的主诉，为慢性羊水过多；若羊水量在数天内迅速增加，出现严重腹胀、胸闷、气急、不能平卧等症状，为急性羊水过多。慢性羊水过多的发生率是急性羊水过多的3倍。     随着孕周的增大，羊水量不断增加，到达妊娠36周，羊水量达到1L左右，以后逐渐下降；过期妊娠时，羊水量可降到300ml以下。孕期羊水量超过2000ml者为羊水过多。文献报道羊水量最多可达15L。
    妊娠期间羊水量超过2O00ml，称为羊水过多(polyhydramnios)。发生率为0．5%～1%。羊水量在数日内急剧增多，称为急性羊水过多；羊水量在较长时期内缓慢增多，称为慢性羊水过多。羊水过多时羊水外观、性状与正常者并无差异。

【对母儿影响】
    1．对母体影响羊水过多时子宫张力增高，孕妇易并发妊娠期高血压疾病，是正常妊娠的3倍。胎膜早破、早产发生率增加。突然破膜官腔内压力骤然降低，易发生胎盘早剥。子宫肌纤维伸展过度可致产后子宫收缩乏力，产后出血发生率明显增多。
2．对胎儿影响胎位异常增多；破膜时多量羊水流出可引起脐带脱垂、胎儿窘迫及早产。围生儿死亡率是正常妊娠的7倍。
    凡在妊娠任何时期羊水量超过2000ml者，称羊水过多(polyhydramnios)。多见于糖尿病、多胎妊娠或胎儿畸形。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.由于消化道闭锁或狭窄，胎儿不能吞咽羊水，或吞咽后吸收缓慢，而胎儿尿量依然如故，导致羊水过多。胎儿呼吸道也是羊水代谢的途径之一，呼吸道畸形亦可导致羊水过多，但极少见。

2.腹壁缺损可造成脐膨出、内脏外考，使腹腔与羊膜腔之间仅有菲薄的腹膜，导致胎儿体液外渗，而发生羊水过多。膈肌缺损者称为膈疝，腹腔的内容物通过疝孔进入胸腔，胎肺和食管发育受阻，胎儿吞咽和吸入的羊水减少，导致羊水过多。

3.胎儿对醛固酮的敏感性降低，导致低钠血症、高钾血症、脱水、胎尿增加、胎儿发育迟缓等症状，往往伴有羊水过多。

4.由于吻合血管两端的压力差异，血液可从一个胎儿(供血儿)输送到另一个胎儿(受血儿)。受血胎儿的血容量过多，多尿，从而导致羊水过多；相反，供血胎儿少尿，导致羊水过少。

5. 妊娠合并糖尿病孕妇血糖浓度升高，由于血糖能通过胎盘，胎儿血糖浓度同时升高，引起胎儿尿量增加，这可能是糖尿病引起羊水过多的原因。

6.特发性羊水过多的发病机制尚未完全清楚，目前尚有许多羊水过多不能用以上的因素解释。其发生率变化较大。Panting等报道特发性羊水过多对围生儿预后无明显影响，仅表现为剖宫产率升高。

【病因】

病因：羊水过多者的胎盘、羊膜以及羊水的成分等均无特异性改变，其发病可能与孕妇和胎儿的病理生理改变有关，凡是能导致羊水产生、代谢障碍的孕妇以及胎盘和胎儿的因素均可造成羊水过多，如妊娠合并糖尿病、母儿血型不合、胎儿畸形等。但是，仍有相当多患者的病因不明，称为特发性羊水过多。羊水过多的发病机制至今尚未完全清楚。根据Hill等报道，约有2/3 羊水过多为特发性。

    1.胎儿畸形是引起羊水过多的主要因素，特别是先天性神经系统畸形和消化道异常。18%ｖ40%的羊水过多伴有胎儿畸形。羊水过多伴有以下高危因素时，胎儿畸形的发生率明显升高：
    ①胎儿发育迟缓者；
    ② 早产，羊水过多伴发自发性早产者胎儿畸形的发生率为24%，明显高于足月分娩者(发病率为11%)平；
    ③发病早，羊水过多常发生在妊娠32周之前；
    ④无法用其他高危因素解释。

(1) 神经系统畸形：最常见，如无脑儿、脑脊膜膨出等，约占羊水过多畸形的50%。由于脑脊膜裸露于羊膜腔内，大量体液通过脑脊液渗出，导致羊水过多；其次，脑、脊髓直接受羊水刺激而发生排尿增加；再次，胎儿垂体后叶加压素缺乏也是导致羊水过多的因素。

(2)消化和呼吸系统畸形：主要是消化道闭锁，如食管闭锁、十二指肠闭锁或狭窄等。

(3)腹腔畸形：胎儿发育过程中，由于各种因素引起胎儿腹腔发育不完整。

(4)遗传性假性低醛固酮症(pseudohypoaldosteronism，PHA)：这是一种先天性低钠综合征。

(5)多发性畸形：除了上述的胎儿畸形外，先天性脑血管畸形、心血管畸形、肺囊状腺瘤等均与羊水过多有关。多系统、多脏器畸形常常伴有羊水过多，其机制复杂。许多疾病的机制尚未清楚。

2. 多胎妊娠双胎妊娠中有10%合并有羊水过多。单卵双胎比双卵双胎的发生率高出4倍，在单卵双胎中，以单卵单绒毛膜双胎的发生率最高，特别是双胎输血综合征。单卵单绒毛膜双胎胎盘间的血管吻合率高达85%ｖ100%。血管吻合的方式有动脉-动脉、动脉-静脉、以及静脉-静脉吻合。最有意义的方式是动脉-静脉吻合。

3.孕妇疾病妊娠合并糖尿病者羊水过多的发生率明显增高，占10%ｖ25%。

母儿血型不合者羊水过多的发病率增加，由于孕妇产生的抗胎儿血细胞抗体，胎儿溶血性贫血、水肿，尿量增加，同时胎盘体积增大，均可引起羊水过多。

4.胎儿附属物疾病胎盘分泌的激素对羊水量可能有调节作用，尤其是人类胎盘催乳素(HPL)。胎盘增大者的HPL浓度增加。另一方面，胎盘绒毛小叶存在HPL受体，在特发性羊水过多中HPL受体明显减少。

胎盘绒毛血管瘤是胎盘常见的良性肿瘤，但直径在5cm以上者少见。胎盘绒毛血管瘤往往伴有羊水过多。

神经系统和消化道畸形最常见。中枢神经系统畸形多见于羊水过多，以及胎儿缺乏中枢吞咽功能，无吞咽羊水过多。18一三体、21一三体、13一三体胎儿可出现吞咽羊水障碍，引起羊水过多。
2．羊水过多的发生率约为单胎妊娠的10倍，以单卵双胎居多，此时两个胎儿间血液循环相互沟通，占优势胎儿(多为体重较大胎儿)的循环血量多，尿量增加，使羊水形成过多。
3．胎盘羊水过多。巨大胎盘、脐带帆状附着也能导致羊水过多。
4．羊水过多。
5．孕妇患病羊水过多。羊水过多。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1. 双胎妊娠子宫大于妊娠月份，与羊水过多子宫相似。但双胎妊娠胎动较频，腹部可触及较多肢体和两个胎头；可听到两个胎心音。B型超声检查可以鉴别。

2. 巨大胎儿子宫低高度超过同期孕周，应与羊水过多相鉴别。巨大胎儿检查子宫内羊水量并不多，胎儿较大，胎心清楚。B型超声检查可协助诊断。

3. 葡萄胎与羊水过多相似处为子宫增长迅速。但葡萄胎常合并有不断的阴道流血，子宫柔软，触不到胎体及听不到胎心音，卵巢可增大出现黄素囊肿。B型超声检查及尿绒毛膜促性腺激素测定可以鉴别。

4.妊娠合并巨大卵巢囊肿与羊水过多相似处为腹部增大明显，但腹部检查妊娠子宫偏于一侧，子宫大小与妊娠月份相符或偏小，胎位及胎心清晰。B型超声检查卵巢囊肿与羊膜腔之间可见子宫壁回声，胎儿周围的无回声区正常，胎儿在羊膜腔无回声区内活动，不会进入囊肿无回声区，与羊水过多容易鉴别。

诊断双胎妊娠、巨大胎儿等相鉴别。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：羊水过多的处理，主要应视胎儿是否畸形、孕周以及羊水过多的程度而定。合并胎儿畸形者根据畸形的程度决定是否终止妊娠；当胎儿发育正常，轻、中度羊水过多无须处理，重度羊水过多可予以治疗，吲哚美辛是治疗羊水过多十分有效的药物，但副作用明显。当羊水过多引起腹痛或呼吸困难时，可行羊水穿刺。

1. 羊水过多合并胎儿畸形一般应终止妊娠，终止妊娠的方法应根据具体情况加以选择。行人工破膜，静滴缩宫素，或应用前列腺素等方法。破膜时应以高位破膜器破膜，也可以用针头刺一个小孔，让羊水缓慢流出，使宫腔内压力逐渐降低，以免宫腔内压力骤减而引起胎盘早剥。如果破膜过程不慎，胎膜破口过大，羊水大量涌出，应以手堵住宫口，或垫高臀部，以减缓流速。重度羊水过多者，为了安全也可先经腹穿刺放羊水，待宫腔压力降低后再引产。如果宫颈条件较好，已经完全容受，胎儿一般可在短时间内分娩；若宫颈不成熟，往往需要缩宫素或前列腺素等准备宫颈条件，在24ｖ48h后引产。羊水流出后，于宫底部加一沙袋，增加宫内压力，防止出现腹腔压力突然减少导致的并发症。产程中注意孕妇心率、血压等生命体征，同时观察是否有阴道出血。密切注意胎盘早剥的早期表现，一旦出现应及时处理。

2. 羊水过多而胎儿正常在这种情况下，根据羊水过多的程度和胎龄决定处理方式。若妊娠足月，胎儿成熟，可以考虑终止妊娠。若孕周较小，胎儿估计尚未成熟，宜在密切监护下继续妊娠，必要时住院观察。

轻度或中度羊水过多不必治疗。许多文献认为吲哚美辛治疗羊水过多有效。1994年Kramer等综合以往的研究，认为吲哚美辛可以降低胎肺的液体生成，增加胎肺吸收，降低胎儿尿液的生成，增加羊水通过胎膜。吲哚美辛的用量为1.5ｖ3mg/kg。但是应用吲哚美辛最大的顾虑是可能引起胎儿动脉导管狭窄或过早关闭。应用多普勒超声检查动脉导管的血流，孕妇应用吲哚美辛后，胎儿动脉导管的血流减少。但尚未发现该现象持续性存在，并且常发生在34周之后，因此，在妊娠34周后禁用。亦有个例报道吲哚美辛与新生儿的颅内出血、支气管肺发育不全以及出血坏死性小肠炎等发病有关。

3. 羊膜腔穿刺术(amniocentesis) 羊膜腔穿刺的指征是当羊水过多引起子宫张力增高引起腹痛，或增大的子宫压迫引起呼吸困难。治疗目的是暂时缓解孕妇的压迫症状，争取时间促胎肺成熟；同时获取羊水检测L/S比值，判断胎肺成熟度。但是，羊膜腔穿刺术可以诱导宫缩，引起早产。

羊膜腔穿刺术的方法：术前行B超检查或术中B超引导以确定穿刺点，尽量避开胎盘附着的部位。并且穿刺能到达羊水池。定点后，以18号套针穿入羊膜腔，用静脉输液管把羊水引到放置在地上的容器。放液速度不超过500ml/h，放液量在1500ｖ2000ml，拔出穿刺针后要局部压迫止血。术中要求无菌操作，术后B超检查，排除胎盘早期剥离，且密切观察孕妇的生命体征。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

【预后】

预后：一般情况下，羊水过多越严重，围生儿死亡率越高。在明显的羊水过多患者中，新生儿预后较差。尽管B超可以发现明显的胎儿畸形，但是对外表正常的围生儿仍要认真对待，因为部分胎儿畸形B超尚难发现，另外染色体异常的发病率较高。羊水过多者早产、脐带脱垂、胎盘早剥等的并发症的发生率增加，影响围生儿的预后。妊娠合并糖尿病和新生儿红细胞增多症均使围生儿预后不良。

羊水过多对孕妇的影响主要是胎盘早剥、宫缩乏力、产后出血等。由于大量的羊水突然抽提，导致宫腔压力减少，胎盘的儿面和母面的压力不平衡，使胎盘母面的血管破裂导致胎盘早期剥离。羊水过多者的子宫往往较大，子宫肌细胞过度牵拉，当羊水突然减少时，平滑肌细胞不能有效收缩，导致宫缩乏力，胎儿娩出后，就导致产后出血。另外，羊水过多者的胎位异常以致手术产率增加。

【处理】
处理取决于胎儿有无畸形、孕周及孕妇自觉症状严重程度。
1．羊水过多合并胎儿畸形一经确诊胎儿畸形、羊水过多合并正常胎儿
(1)对孕周<37周、胎肺不成熟者，应尽量延长孕周。自觉症状轻应注意休息，低盐饮食，必要时给予镇静剂。每周复查B型超声了解羊水指数及胎儿生长情况。自觉症状严重应经腹早产。必要时3～4周后再次放羊水，以降低宫腔内压力。
(2)应用前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛有抗利尿作用。妊娠晚期羊水主要由胎儿尿液形成，抑制胎儿排尿能使羊水量减少。用量为吲哚美辛2．2～2．4mg／(kg·d)，分3次口服。用药期间每周需做一次B型超声监测羊水量。有报道，吲哚美辛有使胎儿动脉导管闭合的作用，不宜长期应用。
(3)病因治疗：积极治疗脐带脱垂和胎盘早剥发生。若破膜后产后出血发生。

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

相关关键词