【2016有奖病例挑战02】 为了和广大医生共成长，掌上医讯将长期推出【有奖病例版块】栏目。发布新病例，参与病例讨论，有理有据说出自己观点者均有机会获奖！ 参与方式： 1、发布新病例 病例重点信息（与病情发展诊断相关病史、体格检查、辅助检查，包含图片资料）完整，有讨论价值或能给他人带来收获者，与参与讨论者进行互动，有效评论数高者优先获奖； 2、参与病例讨论 评论内容对提问者及参与讨论者有参考价值，分析有理有据者； 3、参与有奖病例答题挑战 有奖答题每月3~4期，答题准确率高，分析精确到位者； 4、获奖名单将在次月5日前在病例讨论板块公布，敬请关注。 荣誉说明： 最佳病历达人：8人，奖励价值50元纪念品一份 优秀评论达人：10人，奖励价值30元纪念品一份 病例挑战达人：6~12人，奖励价值30元纪念品一份 特别说明： 1、所有已参与认证的医务人员均可参与； 2、无发布灌水病例、评论等，如有发布一句话病例、无效重复评论一律删除并扣除积分，取消评奖资格； 一般情况 患者男，30岁。8d前因晚上睡眠受凉出现右眼闭合无力，右侧口角流涎，漱口时水自右口角流出，伴右眼流泪、吃饭无味，无面部麻木等感觉异常，无视物双影，无耳鸣、听力减退及听觉过敏，无耳后疼痛，无外耳道疱疹，无口角抽搐，无肢体无力，无饮水呛咳及吞咽困难等。于次日症状加重，右眼不能闭合，口角歪斜明显，遂就诊。 既往无特殊病史，否认糖尿病病史，近期无面部疱疹史，无腹泻及上感病史。 查体：BP 130/80mmHg；心、肺、腹未见明显异常，意识清楚，言语流利，高级皮质功能未见明显异常，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼各方向活动自如。右眼不能闭合，Bell征（＋），右侧额纹消失，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角偏向左，鼓腮右侧漏气。双侧面部针刺觉对称存在，双耳听力正常，双侧软腭上抬有力，腭垂居中，咽反射正常存在，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧深浅感觉正常，四肢腱反射正常，病理反射未引出。颈软无抵抗，闭目难立征（－）。 颅脑CT：未见明显异常。肌电图：右侧面神经传导速度减慢。 第1问：该患者最可能的初步诊断是什么？ 第2问：该患者病变可能的部位？ 第3问：该患者为鉴别诊断可采取的适宜检查有哪些？ 第4问：对该患者应做何处理？ 答案公布： 第1问：该患者最可能的初步诊断为（） A. 右侧面神经炎 B. 脑梗死（脑干） C. 颅内炎性脱髓鞘病 D. 颅后窝占位性病变 E.重症肌无力 F.眼咽型肌营养不良 答案：A 解析：患者青年男性，有明确的受凉史，急性起病，临床症状及体征表现为典型的单侧周围性面瘫，无脑干受累的体征，故首先考虑特发性面神经麻痹，即面神经炎。患者无肌肉疲劳现象，无晨轻暮重，不考虑重症肌无力。患者急性起病，故亦不考虑肌营养不良等慢性病。颅内占位性病变一般起病慢，且CT扫描无异常发现，故不考虑。 第2问：该患者病变可能的部位为（） A. 茎乳孔附近 B. 鼓索神经附近 C. 镫骨神经附近 D. 膝神经节 E.面神经核 F.脑桥 答案：B 解析：患者表现为周围性面神经麻痹及味觉减退，无耳后疼痛及外耳道疱疹，无听觉过敏，故病变位于面神经管内鼓索神经附近。 第3问：该患者为鉴别诊断可采取的适宜检查包括（） A. 脑脊液检查 B. 糖化血红蛋白 C. 糖耐量试验 D. 颅脑MRI E.脑电图 F.重复神经电刺激 答案：A、B、C、D 解析：该患者虽否认糖尿病，但也须警惕糖尿病所致面神经麻痹的可能，故进一步行糖耐量及糖化血红蛋白检查是有必要的。颅脑MRI可进一步明确是否存在颅后窝占位性病变压迫面神经所致的继发性面神经麻痹。脑脊液检查有利于与吉兰-巴雷综合征、莱姆病鉴别。但脑电图主要用于癫痫的诊断，重频试验主要用于重症肌无力或肌无力综合征的诊断，对于该患者来说无检查的必要性。 第4问：对该患者正确的处理包括（） A. 口服激素治疗 B. 抗病毒治疗 C. 维生素B族营养治疗 D. 手术治疗 E.针灸治疗 F.保护角膜 答案：A、C、E、F 解析：患者为面神经炎急性期，因此可适当应用激素减轻面神经水肿。患者非Hunt综合征，无病毒感染证据，不用抗病毒药物。发病超过1周可采用针灸治疗。神经营养及保护角膜都是必须采取的措施。手术治疗适用于长期不愈的患者而非急性期患者。