下腰椎不稳症--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：下腰椎不稳症既是一种独立性疾患，又是许多腰椎疾患的一个症状，或称之临床表现之一。下腰椎不稳所致的腰痛是影响人类正常生活和工作的常见病和多发病，据国外文献报道，在西方国家约有50%的成年人曾患腰痛，其中约半数需要就诊。自Mixt和Bar(1934)首次提出腰椎间盘突出症以来的大半个世纪里，人们对腰痛的认识越来越完善、深刻和丰富，特别是因退行性变所致的腰椎疾病已逐渐被认识，并且确定了较为完善的诊治手段。临床观察表明：至少30%的腰痛患者的症状与腰椎不稳有直接关系，其病因大多为退变所致。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.概述由于髓核内含水率高达90%，因此，在正常情况下，椎间盘具有良好的弹性。但随着年龄的增长，其含水率逐年降低，并随着含水量减少而使椎间高度下降，以致由于此种回退而引起腰椎不稳。一般认为，腰椎不稳是腰椎退行性改变的早期表现之一，而外伤与劳损等与退变又具有密切关系。与此同时，小关节面、关节囊以及椎间盘的软骨盘最容易受到损伤，使软骨纤维化、厚度减小和骨质致密化。损伤程度不同，可引起不同程度的显微骨折(microfracture)，且大多见于软骨下方。与此同时，滑膜可出现急性炎性反应，有液体渗出，渐而滑膜增厚，并可导致关节周围的纤维化。如损伤相对较轻，可通过组织修复而很快恢复。反复的损伤累积或较重的损伤可引起一系列变化：随着椎间盘高度减小，小关节的重叠程度加大，同时，黄韧带可增厚或松弛，以致椎管与神经根管变窄。反复损伤将使腰椎不稳的时间延长，不易恢复原有的稳定性。

2.分期除外伤性病例外，本病是一种逐渐发生、发展的慢性疾患。在一般情况下，将腰椎不稳症分为以下3个阶段：

(1)早期退变期：即本病的开始阶段，以动力性不稳为主，故也叫功能障碍期。此时小关节囊稍许松弛，关节软骨可呈现早期纤维化改变。此时，如施加外力，可使椎体出现移位；但此期一般临床症状较轻，即使有急性症状发作也可很快恢复正常。

(2)不稳定期：随着病变的加剧，促使小关节囊松弛度增加，关节软骨及椎间盘退变明显，并易出现各种临床症状，动力性摄片可见椎体异常移位。生物力学测试表明，在此阶段，不稳定节段最容易出现椎间盘突出。

(3)畸形固定期：随着病变的进一步发展，由于小关节及椎间盘周围骨赘的形成而使脊柱运动节段重新获得稳定，此时出现较为固定的畸形。病理检查可见小关节软骨退变已到晚期，纤维环与髓核中可有明显破裂与死骨，边缘可见骨刺。固定畸形及骨赘的过度增生常使椎管的口径发生改变，此时由于椎节不再松动，因此—椎节不稳―这一诊断亦将被—椎管狭窄―所取代。

3.刺激与压迫症状椎间盘退变及椎节松动均可通过直接压迫马尾神经或是刺激窦椎神经而引起症状。相关症状在早期表现为动力性特征，并随着时间的推移、病理改变的发展及各种附加因素的作用而日益加剧。但后期一旦转为椎节增生性椎管狭窄，则原有的椎节不稳症状反而消逝，并逐渐被椎管狭窄症状所取代。其机制如图1所示。

【病因】

病因：病因大多为退变所致。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.非手术疗法对于退变性腰椎不稳症的治疗，一般首先选择非手术疗法，其内容包括：

(1)避免腰部的旋转活动，以减少对不稳节段的剪力。

(2)减肥，防止过剩体重局限在腹部，以减少对脊柱前凸的拉力。

(3)使用腰围制动，减少对不稳节段的压力。

(4)训练和鼓励患者持久地进行腹背肌功能练习，以强有力的腰背肌恢复不稳定节段的稳定性。

如果非手术疗法不能奏效，则应考虑手术治疗。

2.手术疗法

(1)概述：稳定腰椎的手术有后路和前路之分，过去多做后路手术，如横突植骨融合术、小关节植骨融合术、—H―形骨块椎板植骨术以及用机械棒固定手术等，但从解剖学和生理学的角度来看，以椎体间植骨融合术最为合适。它不但能解除腰椎屈伸方向的不稳，也能同时解除因屈伸方向不稳而产生的侧向不稳和旋转不稳。如果腰椎不稳发展到畸形，并导致马尾或神经根受压时，则要在解除压迫的同时行稳定手术。此时如何选择术式，应视患者的情况及医师的习惯来考虑。

(2) 腰椎椎节融合术的要求：理想的融合术应在对脊柱结构的破坏以及对功能和活动度影响都尽可能小的前提下，达到以下目的：

①重建脊柱受累椎节的稳定。

②矫正畸形及防止畸形的发展。

③恢复椎节高度。

④消除症状。

(3)后路融合术：

①概述：脊柱后路融合主要分两大类：一是固定棘突，即Albee法和双钢板固定棘突术等；另一大类是固定椎间小关节及椎板，即Hibbs法、改进Hibbs法、King小关节螺钉固定法等。两者综合应用者较多。脊柱的固定现已基本摒弃双钢板固定棘突术，而代之以Steeffe钢板、Luque杆、Harrington棍、椎弓根螺钉等技术。

②Hibbs脊柱后融合术：行正中纵行切口，沿皮肤切开深筋膜和棘上韧带。依次自骨膜下剥离棘突、椎板及小关节突上凿起小骨片，考在旁边，并使相互有部分重叠。上面再植入适量自体骨，以增加其植骨量，促进融合，然后缝合筋膜。

③—H―形植骨融合术：显露椎板同前。切除要融合的脊椎的棘突间的软组织。若融合3节脊椎，则保存中间的棘突。椎板以小凿造成粗糙面。按融合范围，先在髂骨外板测量好植骨块的长度和宽度，随即用骨刀取出该骨块。用咬骨钳将该骨块两头咬开，使呈—H―形骨槽。下降手术台上、下两端，融合处的上、下棘突即可自行分开些。放入修剪成形的植骨块，用手向椎板方向压迫植骨块，同时回升手术台上、下端。在植骨块两旁和下面植入小骨块，以促进愈合。

④横突间融合术：

A.麻醉、体位及切开：全身麻醉或硬膜外麻醉，俯卧位，在骶棘肌的外侧缘做纵行切口，下端略弯曲与髂后上棘相遇。切开皮肤、皮下组织，电灼止血。

B.显露横突：在骶棘肌的外缘切开腰背筋膜，将骶棘肌推向中线，即可用手在切口的深部触及横突。沿横突背侧将附着于其上的肌肉、韧带做骨膜下剥离，显露横突的背侧，用纱布压迫止血。继而再向内侧剥离并显露小关节突，用骨刀把关节突的软骨面削除，压迫止血。

C.放置骨块：用骨刀将附着于髂后上棘的肌肉做骨膜下剥离，显露髂后上棘。根据所需融合的长度，用骨刀凿下一层髂骨皮质的骨块，并取许多碎骨片。将取下的大骨块纵行跨越所需融合的腰椎和骶椎，骨块的上端放在横突上，下端放在骶骨已凿成的粗糙面上。对准植骨块中部，用一枚螺钉穿过植骨块和中间的一个横突。再把许多小碎骨片放在小关节间及其附近，压平，使之相互接触而无空隙。

在临床上，后路融合术往往在腰椎椎管探查后进行。因此，无法行棘突间或椎板间植骨。由于横突间植骨有融合不牢固的担心，因此往往同时采用各种脊柱固定术。

作者认为，椎管探查术后，施行Steeffe钢板固定加横突间融合术比较可取。用Steeffe钢板可固定3个椎体(或节段)。如腰5ｖ骶1节段存在滑脱，可固定腰4、5及骶1三个节段。既可起到固定作用，又能纠正脱位，配合应用有较好效果。

(4)前路融合术：前路融合术亦较为多用，包括腰椎间盘也可从前路摘除，术后再行前路融合术。这里介绍一种经腹膜后椎体前外侧面行椎体间植骨融合的技术。

①体位：仰卧位，骶部对准手术台的腰桥。将腰桥升起，使腰椎间隙增宽，便于操作。术前在腰部之下先放一张X线片，以便术中摄片定位。双膝屈曲，膝下垫枕，放松腹部肌肉。

②显露椎节前方：硬膜外麻醉或蛛网膜下隙阻滞成功后，取左侧下腹部中线旁切口或左腹斜切口。由脐上约3ｖ4cm处开始至耻骨上方，距中线约2ｖ3cm处做中线旁纵行切口(图8)。沿腹直肌前鞘做直线切开。找出腹直肌内缘，向外侧拉开，显露腹直肌后鞘。在距中线4ｖ6cm处，小心纵行切开腹直肌后鞘。注意勿切开或损伤位于深层的腹膜。提起腹直肌后鞘边缘，将腹直肌后鞘与腹膜向外钝性解剖分开，并酌情向上倾斜手术床，用裹纱布的手指行腹膜外分离到腹膜反折处，将腹膜及下腹腔脏器向中央牵开。推开腹膜后脂肪，将腹膜自腰大肌筋膜上分开。在切口下段可显露髂总动静脉和跨过其上的输尿管。输尿管应随同腹膜拉向中线。小心保护血管和输尿管，继续向中线分离，即可显露腰椎和骶椎前外侧。腹主动脉分叉一般在腰4ｖ5椎间盘处；而腰5骶1椎间盘在主动脉分叉以下，此处正位于腰椎向前的生理弧度与骶椎向后的生理弧度的分界线，明显向前凸出，称骶骨岬，可作为定位标志。如果术中定位有困难，可在手术台上摄X线片定位。如果要确定椎间盘有无病变，可用注射器向椎间盘中心部位注入静脉用生理盐水，如容量超过0.5ml，则证明椎间盘有病变。切开软组织前，应先做穿刺；否则，若不慎，会损伤静脉，则出血很多，修补困难。从椎体的左侧分离软组织，寻找椎体侧前方腰横动脉，分离结扎或贯穿缝合之。注意切不可用电灼，因为这些血管直接来自腹主动脉，电灼时如损伤腹主动脉，可引起致命的大出血。再切开前纵韧带，小心做骨膜下剥离，将骨膜连同腹主动脉及下腔静脉一齐拉向右侧，将椎体与椎间隙完全显露出来。

③椎节凿骨：在椎间盘上、下软骨附着处的上、下椎体上用骨刀凿开，两侧亦凿断。凿入约2.5cm，将该部分椎间盘连同上、下软骨板及薄层椎体骨松质一并取出，然后用刮匙刮除剩余的椎间盘组织，直至见到后纵韧带。切勿穿透或损伤后纵韧带。此手术在退变性腰椎不稳手术中，常在腰5和骶1之间进行。

④植入骨块：从髂前上棘向后沿髂骨嵴做切口，显露髂骨耄，做两侧骨膜下剥离。然后，取有双层皮质的全厚髂骨块，使髂骨耄的上缘即其嵴对向前方，双层骨皮质对向两侧，高度略高于椎间盘的高度。将植骨块紧密地锤入椎间隙内。若为腰椎椎体间植骨，锤紧后应使骨块前缘略低于椎体前缘平面。若在腰5骶1平面手术，则将手术台尾端降低。先在植骨块前中部拧一螺钉与骨面垂直。螺钉长度以透过植骨块及腰5椎体为度。将骨块嵌入该间隙，然后用特制螺丝旋凿将螺钉拧紧(图9)。摇平手术台，以利挤紧植骨块，将植骨块多余部分咬圆。左侧切口对腰3ｖ4及腰4ｖ5间隙的融合术效果较好，而且也比较安全。

⑤ 术后处理：术后1ｖ3天偶有腹胀，可行胃肠减压，待自行排气后即可取消。拔出胃肠减压管后，即可停止输液，开始进食。术后2ｖ3天摄腰椎侧位X线片观察骨块的位置。术后2周可用石膏腰围帮助固定，下地活动。不然，需卧床休息10周方可带软腰围下地活动。

作者认为，此法操作避开了髂总动、静脉，不干扰骶前神经丛，植骨融合率高，尤其对已有轻度马尾或神经根压迫症状的患者，由于切除了病变椎间盘，起到了减压作用，术后症状立即改善。

3.用界面固定技术治疗下腰椎不稳症作者于1991年同美国纽约州立大学脊柱外科中心Yuan教授进行学术交流时发现，将螺钉样植入物置于颈椎椎体间关节处，可以获得令人满意的固定作用。2年后，作者又在美国圣迭戈所举行的北美脊柱学会学术大会上见到用于腰椎及腰骶部的螺钉状制成品及有关论文，并就此与有关的学者交换了看法。大家比较一致地认为，选择此种设计用于治疗下腰椎的失稳，较之其他术式具有更多的优点，且在操作上易于掌握。

(1)界面内固定器简介：界面内固定器种类较多，实质上其基本结构相似，是一个空心、周边可让骨痂或血循环穿过的笼状(或箱状)结构物，故称之为—通透性腰椎椎体间后路融合箱(笼)―(Opti Fuse Threaded Fusion Cage of PLIF)。此植入物不仅可用于后路手术，亦可用于前路手术。由于其外形似螺钉状，故亦简称之为— 腰椎螺纹状通透性融合器―，又可称为—螺纹融合器―或Cage(鸟笼)(图10)。

(2)界面内固定器的结构、型号及工具：

①材料：主要为高强度钛合金制成，无毒，不致畸，不致癌，且与人体组织生物相容

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11 病程和预后展开

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