一对有正常性生活的配偶未经避孕一年仍未怀孕，则定义为不孕症(infertility)。过去从未怀孕过称之为原发性不孕；原先有过怀孕史，继后一年未避孕亦未怀孕者称之为继发性不孕。通常使用“受孕力”(fecundity)这个概念来评估一对夫妇在单位时间内的受孕能力，一般是指一个周期中可能怀孕的几率。
不孕症的发病率因国家、民族和地区的不同有较大的差别。我国不孕症的发病率约为7 %～10% 。
不孕症的诊断思路
不孕症是一种疑难杂症，有的患者原因非常复杂，诊断手段繁多，但大多数缺乏真正的诊断价值。除了病史、临床表现、体格检查以及特殊检查的诊断以外，不孕症的诊断程序需要规范化的设定。同时还必须注意对患者夫妇的心理因素进行评估，对社会环境、工作性质和家庭结构进行全面的了解。为了更清晰和规范地对不孕症的病因做出诊断，原则上还是按其分类进行归纳。
(一)不孕症的一般诊断程序
1．病史的采集除常规必须的月经史、发育史、婚姻和性生活史、孕产史以及家族史外，在病史采集中需针对性了解一些患者特定的病史。例如，如果考虑盆腔因素的可能性大，须问及与结核病史及接触史、先前的手术史、盆腔感染史等有关病史；如果考虑排卵因素的诊断，病史应追溯到青春期的月经和发育史，以及月经的相关症状。
2．临床表现主要了解不孕夫妇与怀孕有关的症状。例如月经紊乱、腹痛和盆腔痛、白带异常和异常阴道排液、腹部包块、第二性征发育问题、性交困难、反复或习惯性流产等。
3．体格检查除了常规全身重要体征的检查，例如注意发育和营养情况、身高和体重、第二性征发育的体征、体态、是否有溢乳、毛发的分布特征等，还要注意不孕症的特殊病因有关的体征。特殊病因有关的体征如盆腔检查对子宫的活动度、子宫骶骨韧带根部的触痛结节的重视，可以筛查出子宫内膜异位症引起不孕的可能病因。
(二)不孕症的特殊诊断程序
特殊检查也是根据分析的结果选择性进行。理论上，检查手段应是从简单、便宜和安全到复杂、昂贵和风险的逐步推理诊断。根据病因的分类，常用的检查手段包括：
1．排卵障碍的诊断排卵的重要标志是月经周期性的来潮，排除了生殖道和子宫内膜的疾病，规则的月经是排卵的重要特征之一。排卵功能的特殊检查方法主要有以下方面：
(1)基础体温测定：睡眠4～6小时醒来后测量基础体温(basic body temperature，BBT)，排卵后体温上升0．3～0．5℃ ，基础体温曲线应呈双相形式，高温相应维持lO天以上。
(2)宫颈黏液测定：排卵前雌激素的刺激使宫颈黏液稀薄、透明、拉丝度长，在显微镜下呈羊齿植物状结晶；排卵后孕激素的刺激呈黏稠、浑浊和白色，显微镜下呈椭圆小体形态。识别宫颈黏液的性状，可以判断是否即将排卵或已经排卵。宫颈黏液的Insler评分包括量、拉丝度、显微镜下羊齿植物状结晶、和官颈口哆开的程度四项指标，≥8分可以预测即将排卵。宫颈黏液中的许多酶、蛋白、抗体、因子都可能作为排卵的标志物进行测定。
(3)子宫内膜组织学检查：取得黄体期子宫内膜进行组织学检查，分泌期改变是排卵的重要标志。根据对排卵期的精确监控，可以验证分泌期子宫内膜的时相(endometrial dating)。如果内膜的分泌时相比实际周期日延迟2天以上者，可诊断为黄体功能不足。但是因为排卵的准确时间和病理的“dating’在临床上较难获得，所以很少以此诊断黄体功能不足。
(4)超声监测：经阴道探头的超声检查对监测卵泡发育和子宫内膜形态已经成为普及的排卵监测手段。动态地测量卵泡的直径，观察卵泡的破裂，测评子宫内膜的厚度和形态，非常精确、方便、无创伤且价廉。一般卵泡直径在17~25mm为成熟卵泡，子宫内膜在排卵前的厚度应在9~13mm为好。
具有多普勒功能的彩色超声仪还可以测量子宫和卵巢血管的流量和阻力，分析血供与生殖功能的关系。
(5)激素的测定：在黄体中期对孕激素的测定是确定是否排卵的“金标准”。另外，在周期的第3天检测血FSH和E2等激素的水平，可以评估卵巢的基础功能，预测诱导排卵的效果，指导促排卵方案的设计。其他对LH／FsH、睾酮、催乳素、硫酸脱氢表雄酮等生殖激素的测定，可以参考判断排卵障碍的原因。测定生殖激素强调测定的时间要求、对异常值要重复验证以及要分析各激素测量值之间的关系。各项检查值的意义分析：
1)FSH：根据促性腺激素阈值(gonadotropin threshold)的原理，血循环中的FSH水平超过机体内在的阈值，就可以形成卵泡募集窗，在人的自然周期第2～3天的募集窗正好可以募集到1～2个优势卵泡生长。每个个体因卵巢功能差异而阈值不同。卵巢功能好，阈值偏低；反之，卵巢功能减退，阈值升高。机体只有被动地增高血中FSH的水平，募集窗才能形成。因此，测定周期第3天FSH的水平，就得知该个体FSH的阈值和卵巢的储备情况。周期第3天的FSH值<10U／L，说明卵巢的反应良好；FSH>20U／I ，提示卵巢功能衰退；FSH介于10～2OU／L时，随数值的增高而卵巢的反应越低。
2)LH：在排卵前测出尿或血中LH峰值。在排卵前用单克隆固相LH试条动态地检测尿LH水平，可测出LH峰值，预测排卵在LH峰值36小时～40小时发生；还可以发现早熟的隐匿性的LH峰。周期第3天LH值5U／I 为正常，LH／FSH>2提示多囊卵巢综合征的可能。
3)孕酮(P)：排卵后的7～8天的测量值是目前最准确可靠的判断排卵和黄体功能的主要证据。因孕酮的半衰期很短，故仅凭一次的测定不够准确，一般在确定LH峰值后的第5、7、9天三次测血孕酮值，平均大于lOng／ml为有排卵且黄体功能正常。黄体期单次孕酮值~15ng／ml，预示有排卵且黄体功能正常。
4)雌二醇(E )：是监测卵泡发育的重要指标。周期第3天的基础水平升高，提示卵巢功能不良；在促排卵过程中测定雌激素，可以监测卵巢对刺激的反应，预测卵巢过度刺激综合征(OHSS)的可能。一般在HCG日，E2水平高于5500pg／ml，提示卵巢刺激过度；而E2水平低于1000pg／ml时则诊断为卵巢反应不良。
5)睾酮(T)：过高的雄激素水平是持续性无排卵的重要原因，正常值为0．7～2．8nmol／L。但T值仅反映血清中的总睾酮值，而不能反映具有生物活性的游离睾酮值。如果血清中肝脏合成的性激素结合球蛋白(SHBG)的水平过低，结合形式的睾酮减少，游离睾酮增加，即使总睾酮水平不高，也可能呈现出临床的高雄激素血证征象。
6)催乳素(RPL)：在高催乳素血症、垂体微腺瘤、子宫内膜异位症和多囊卵巢综合征时都有可能升高，以垂体腺瘤分泌水平最高。在临床上可以引起泌乳、闭经、月经不调和不孕。正常值为5~25ng／ml。它的升高提示下丘脑水平催乳素的抑制剂，多巴胺分泌减少或功能不良，导致催乳素分泌失去调节，产生临床症状。
7)硫酸脱氢表雄酮(DHEA_S)：脱氢表雄酮是特异性肾上腺来源的雄激素，可以鉴别‘肾上腺皮质增生症，Chshing综合征等肾上腺源性的高雄激素血症。
8)其他检查：胰岛素和糖耐量试验(OGTT)、氯米酚激惹试验(clomiphene challenge test，CCT)、皮质醇、甲状腺功能(TS H、FT3、FT4)、内啡呔、17羟孕酮、垂体兴奋试验、地塞米松抑制试验等内分泌指标都可以针对患者排卵障碍的类型，对排卵障碍的病因和程度进行诊断。
(6)腹腔镜检查：腹腔镜在排卵后进行，可直接观察到卵巢上的新鲜排卵破口或黄体，以及各时期的黄体，证实有排卵发生。
2．盆腔因素的诊断盆腔因素的特殊检查方法主要包括以下：
(1)输卵管通液试验：具有方便、价廉和安全的优点，缺点是不能判断哪一侧输卵管不通，对输卵管的积水和通而不畅不能确诊。不作为输卵管通畅检查的标准。
(2)子宫输卵管造影(hysterotubography)：在X线透视下，经宫颈注入造影剂，观察造影剂在子宫和输卵管中的显影，以及造影剂在盆腔内分布的形态，分析子宫和输卵管的形态和功能。目前认为这是诊断输卵管通畅度和功能的最常用的方法之一。造影剂有油剂(40% 碘化油)和水剂(60% 泛影葡胺或其他水性造影剂)两类。
临床资料证实，油剂造影能够较好地分析输卵管通畅及功能，同时有较好的治疗作用，术后妊娠率明显高于水性造影剂。缺点是如果输卵管完全不显影，有时有假阳性的可能；在有盆腔炎病史的患者，有3% 诱发急性盆腔炎的可能；如果油剂意外地进入宫旁血管和髂血管，形成油栓，有发生急性肺栓塞的危险，要特别注意。
(3)宫腔镜检查：宫腔镜检查可以直观地观察到官腔内形态、内膜厚度和色泽，以及是否有纵隔、宫腔粘连和占位等病理情况。在镜下找到输卵管开口，通入亚甲蓝染料，观察蓝色液体是否返流，是否有阻力，以判断输卵管的通畅程度，但不能判断输卵管的功能。
(4)B超：B超检查可以精确测量子宫大小、形态、内膜厚度、是否有占位(肌瘤或肌腺瘤等)、是否畸形等。
(5)腹腔镜检查：在腹腔镜下，可以直接观察子宫及内生殖器的外形，及其与盆腔其他脏器的关系。直视下诊断子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、宫外孕等病理情况。同时可进行输卵管通畅试验，判断输卵管的通畅程度。腹腔镜常常与宫腔镜联合进行，以全面评估女性生殖道的解剖和功能。
(6)CT或MRI：可精确观察和测量女性生殖器官的形态、质地，定位病灶的大小和周围器官组织的关系。目前以磁共振较为常用。
3．男性因素的诊断
(1)精液常规分析：精液常规检测是精液分析中最为常用、也是最为重要的检测内容。wHO1999年制定正常精液标准(10项内容)，精液体积≥2．0ml；pH7．0～8．0；精子密度≥2O×106 ／ml；精子总数≥40×106／一次射精；活力：射精60分钟后，A级(快速前向运动精子)≥25% 或A+B(前向运动精子)≥50% ；精子形态，严格标准下正常形态的精子≥14% ；精子活率：≥5O 的精子存活；白细胞<1×106 ／ml；免疫珠实验(IBT)<50% 活动精子有凝集；混合抗球蛋白反应(MAR) )<10% 活动精子有凝集。
随着科学技术的发展，应用录像系统的计算机视频技术，计算机辅助的精子分析(Corn—puter-aided sperm analysis，CASA)已被用于精子的分析中。但对于CASA仪的使用应有客观的评价，对其测定的指标也应有正确的认识。
(2)精子形态学分析：对于精子形态分析，最常用的是巴氏染色法。可以清晰地观察精子各个部位的形态，进行畸形精子的分类和计数。
(3)精子功能检测：
①去透明带仓鼠卵穿透试验，将人的精子与去除透明带的仓鼠卵在体外培养，如能形成受精卵，则证明精子具有受精能力；
②低渗肿胀试验，精子细胞膜为一层半透膜，当精子膜功能正常时，在低渗环境中应表现为精子尾部肿胀。
(4)精浆生化检测：精浆是精液的主要组成成分，主要为来源于前列腺、精囊的分泌物，少量来自于睾丸和附睾的分泌物，精浆中成分的变化可反映各相关器官的功能状况。
(5)抗精子抗体检测：抗精子抗体可分布于血液或精浆中，通过精子制动、精子凝集或覆盖精子表面的精一卵结合位点而抑制精子的受精能力。一般用ELISA的方法测定。
(6)其他：包括男性性激素的检测，反应下丘脑一垂体一睾丸轴的功能；精子生成的遗传学检测，包括染色体核型分析，筛查Y染色体上与精子发生有关的基因的缺失；囊性纤维化变异基因检测；检测精子DNA结构受到环境理化因素破坏的程度等。
4．免疫因素不孕的诊断免疫因素不孕的检测包括：
①血清和宫颈中的抗精子抗体，ELISA方法检测男女双方血清ASAB，宫颈的分泌型IgA最具有生物活性。
②性交后试验(post—coital test，PCT)，是体内性交后试验，于排卵期性交后6小时之内，取宫颈黏液，显微镜下观察活动精子数目。PCT异常者中的ABAB阳性率较高。一般定义为每高倍视野下有10~21条活动精子为正常。
③精子与宫颈黏液接触试验(sperm-cervical mucus con—tact test，SCMC)，将精液与宫颈黏液在玻片上混合，显微镜下观察精子有无颤动、凝集或制动现象。
④其他自身免疫抗体的测定，包括抗磷脂抗体(anti phospholipid antibody，APA)、抗子宫内膜抗体(anti endometrial antibody，EmAB)、抗卵巢抗体(anti ovarian an—tibody，AOA)、抗透明带抗体(antizona pellucida，AZPAb)等。这类抗体的特异性较差，对不孕症病因的诊断价值尚待研究。
5．不明原因不孕的诊断在精液分析、排卵监测和输卵管造影三大检查正常，盆腔检查和(或)腹腔镜检查亦未发现异常的情况下，诊断为不明原因的不孕症。
(三)不孕症病因的筛查程序
对不孕症夫妇的病史和一般情况做出评估以后，根据目前所确认的与不孕结局有直接关联的特殊检查包括：
1．精液常规检查男性的检查因为无创、简单和价廉，应该首先进行。
2．排卵监测 常规进行基础体温测定和超声排卵监测为首选。如果反复监查两个周期以上仍然没有正常的优势卵泡排卵，可进行周期第3天生殖激素和其他有关排卵的各项检查，诊断排卵障碍发生的原因和部位。
3．子宫输卵管碘油造影如果以上两项没有明显的异常，就可以进行子宫输卵管造影的检查。因为造影是一种有创的检查项目，因此在有指征的条件下进行。
4．盆腔检查排除引起不孕的盆腔病变和隐匿性的或轻度的子宫内膜异位症病灶。注意子宫的活动度、质地和触痛，并用手指触及骶骨韧带根部，观察有无触痛的部位和结节。还可以进行腹腔镜检查，以明确诊断。
5．其他检查如性交后试验、抗精子抗体、TORCH等，因为没有发现和不孕症的确切关系，因此不作为不孕症诊断的一线检查项目。
详细诊治流程见图10—1，图l0—2及图10—3。
不孕症(infertility)是指凡婚后有正常性生活未避孕，同居两年未受孕者。
