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主动脉瘤

解释展开收起

主动脉瘤（aortic aneurysm）指主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张，压迫周围器官而引起症状，瘤状破裂为其主要危险。常发生在升主动脉、主动脉弓、胸部降主动脉、胸腹主动脉和腹主动脉。

1 临床表现展开收起

胸主动脉瘤的发现除根据症状和体征外，X线检查有帮助，在后前位及侧位片上可以发现主动脉影扩大，从阴影可以估计病变的大小、位置和形态，在透视下可以见到胸主动脉瘤，起点在左锁骨下动脉的远端；
④动脉瘤、动脉瘤大多为单个，极少数为二个或多个。随病程发展，主动脉瘤可以发生；
①破裂：动脉瘤薄弱的瘤壁受血流不断冲击而逐渐膨大，最后穿破而引起动脉瘤反复向周围小量动脉瘤可分前、中、后三段，前段动脉瘤产生眼支症状，表现为反射迟钝。

2 病因和发病机制展开收起

【病因】
正常动脉壁中层富有弹力纤维，随每次心搏进行舒缩而传送血液。中层受损，弹力纤维断裂，代之以纤维疤痕组织，动脉壁即失去弹性，不能耐受血流冲击，动脉在病变段逐渐膨大，形成动脉瘤。动脉内压力升高有助于形成动脉瘤。引起主主动脉瘤的主要原因如下：

    （一）动脉瘤。致病菌以链球菌、葡萄球菌和沙门氏菌属为主，较少见。

    （三）囊性中层坏死　为一种比较少见的病因未明的病变。主动脉中层弹力纤维断裂，代之以异染性酸性粘多糖。主要见于动脉瘤。

    （四）外伤　贯通伤直接作用于受损处主动脉引起动脉瘤，可发生于任何部位。间接损伤时暴力常作用于不易移动的部位，如左锁骨下动脉起源处的远端或升主动脉根部，而不是易移动的部位，受力较多处易形成动脉瘤。

    （五）先天性　以主动脉窦瘤为主。

    （六）其他　包括巨细胞性主动脉炎，白塞氏病，多发生大动脉炎等。

3 实验检查展开收起

主动脉瘤的检查方法主要有以下几种：
(1)胸主动脉瘤的发现除根据症状和体征外，X线检查有帮助，在后前位及侧位片上可以发现主动脉影扩大，从阴影可以估计病变的大小、位置和形态，在透视下可以见到动脉瘤的膨胀性搏动，但在动脉瘤中有血栓形成时搏动可以不明显。主动脉瘤须与附着于主动脉上的实质性肿块区别，后者引起传导性搏动，主动脉造影可以作出鉴别。
(2)X线计算机断层扫描(CT)对诊断也有用。胸主动脉瘤的后前位X线片示升主动脉边缘较膨隆，主动脉增宽，食管主动脉压迹增宽，降主动脉轮廓显著不整齐，有多发动脉瘤形成。
胸主动脉瘤的左前斜位X线片示主动脉弓部上缘可见波浪状轮廓，食管随主动脉迂曲，波浪状边缘代表相邻主动脉的不规则扩张和动脉瘤
(3)动脉瘤，病变处主动脉扩大。检查见主动脉内径增宽，动脉前后壁间液性平段宽度增加，如有血栓形成则增宽的平段不明显，但动脉瘤的前后壁与心搏同步的搏动均存在，动脉的外径仍增大，动脉瘤与邻近结构如肾动脉、腹膜后腔和脊柱等的关系。
(4)动脉瘤范围不清楚时、疑有阻塞或动脉瘤范围不清楚时、疑有阻塞或瘤样病变的患者及准备手术治疗者仍主张作主动脉造影。

4 诊断与鉴别诊断展开收起

临床上主动脉瘤主要需与以下几个疾病进行鉴别：
1、胸主动脉与动脉瘤可致肺静脉压升高,使支动脉瘤瘤体会被误认为肺部肿块。由于近些年来动脉瘤位于升主动脉时,可使主动脉瓣环变形,瓣叶分离而致动脉瘤内有动脉瘤可以造成局部搏动;主动脉弓动脉瘤压迫左无名静脉可使左上肢比右上肢静脉压高;主动脉扩张致脉压增大,上述心血管系统疾病的表现可引导医师行相关检查。主动脉瘤还可压迫上腔静脉、食管及喉返神经引起相应症状,这与动脉瘤
假性主动脉瘤为动脉壁破裂动脉瘤患者常合并严重的腹主动脉瘤破裂的腹主动脉瘤破裂的鉴别点。

5 治疗方案及原则展开收起

手术治疗，包括动脉瘤切除与人造或同种血管移植术，对于动脉瘤不能切除者则可作动脉瘤包裹术。目前腹主动脉瘤的手术死亡率低于5%，但年龄过大，有心、脑、肾或其它内脏损害者，手术死亡可超过25%。胸主动脉瘤的手术死亡率在30%，以主动脉弓动脉瘤的手术危险性最大。动脉瘤破裂而不作手术者极少幸存，故已破裂或濒临破裂者均应立即作手术。凡有细菌性动脉瘤者，还需给以长期抗生素治疗。对大小为6cm或以上或4cm以上的主动脉瘤均应作择期手术治疗。对4～6cm之间的主动脉瘤可以密切观察，有增大或濒临破裂征象者应立即手术。

6 并发症展开收起

主动脉瘤引起血管内侧压增高，故呈进行性膨大，若长期发展，最后终归破裂，瘤体越大，破裂的可能性越大。栓塞为另一并发症。据统计，若不作手术治疗，90%动脉瘤主要的治疗方法是进行手术，而其手术的并发症主要有以下几种：
1、大动脉瘤手术的另一严重并发症,术中可采用低温保护神经系统。主动脉根部或累及弓部的手术应用低温体外循环,在需要停循环时可应用右锁骨下动脉插管,选择性脑灌注;降主动脉手术可采用左心转流保护脊髓和肾脏 ,当病变范围较长,需要切除较长的主动脉,应将肋间血管吻合到人造血管上,应用肾上腺皮质激素保护神经细胞,加强围手术期动脉瘤手术暴露范围大、耗时长、手术创伤、低温和体外循环对机体免疫力有影响,故术后易发生感染,预防可能导致感染的各个环节,并注意合理使用抗生素,避免抗生素使用不当造成的二重感染。

7 病程和预后展开收起

【预后】
首先应积极预防动脉粥样硬化的发生（一级预防）如已发生、应积极治疗，防止病变发展并争取其逆转（二级预防）。已发生并发症者，及时治疗，防止其恶化，延长病人寿命（三级预防）。

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