胸部钝性或锐性暴力均能导致胸主动脉破裂，锐性暴力引起的胸主动脉裂伤或横断伤多当场死亡，胸部钝性暴力伤最常见的为车祸及高处坠落、房屋倒塌或塌方引起大血管内压突然升高，通常导致主动脉壁的全层破裂，也可只累及内膜或内膜和中层。依据解剖资料，36%～54%发生在主动脉峡部，8%～27%累及升主动脉，8%～18%发生在弓部，11%～21%累及远端降主动脉。然而，外科资料显示84%～100%的破裂发生在峡部，只有3%～10%发生在升主动脉或降主动脉。在存活的患者中，围绕主动脉外膜的组织对进一步破裂起保护作用，保证短期生存及转送到医院。在尸体解剖中发现主动脉破裂可以发生在所有的主动脉段，但很少发生在腹主动脉。钝性伤也可以对其他大血管产生损伤。无名动脉根部断裂最常见，左锁骨下动脉根部断裂少见，左颈动脉断裂最少见。

    主动脉破裂的表现变化多端。主动脉破裂本身的特殊体征或症状少于50%。
    1．症状 呼吸困难，背部肩胛骨间区疼痛，但不受呼吸影响，有些患者伴下肢活动不便。
    2．体征 肩胛骨间区可闻及杂音，上肢的脉搏搏动强度和血压大于下肢，如主动脉夹层破裂至主动脉瓣时，则有主动脉瓣关闭不全的杂音。
    3．X线检查 对排除主动脉损伤诊断没有敏感性，在标准前后位X线片上至少有15个明显的征象与钝性主动脉损伤或破裂有关，但没有一个征象是异常敏感、特异或可预测主动脉破裂的。
    4．CT  以下几个发现提示主动脉破裂：壁增厚、造影剂溢出、充盈缺损、主动脉周边血肿、内膜活瓣、附壁血栓、假性动脉瘤和假性主动脉缩窄。
    5．经食管超声心动图成像(TEE) 表现为主动脉壁上有附着物。血管壁的增厚往往提示主动脉破裂或附壁血栓的形成。此外，彩色多普勒超声还能确定包括损伤部位在内的血流动力学的改变。TEE的敏感性、特异性、阴性预测值及阳性预测值分别为93%、100%、99%及100%。
    6．主动脉造影 在目前一些成像技术尚未问世之前，主动脉造影技术早已确立了其在诊断主动脉损伤和其他血管损伤的地位。但由于其有创，需要介入放射学小组和造影剂应用及假阴性率高而应用越来越少。
    7．磁共振血管造影(MRA) 能很好地显示血管结构，在主动脉破裂及动脉瘤等复杂的主动脉疾病的诊断及复查中也占有重要地位。

    1．有下列症状和体征应高度怀疑 病史：遭受车祸或高空坠落减速损伤或重物塌落胸部挤压。症状和体征：出血性休克表现(收缩压＜90mrnHg)、胸部多发性骨折、心脏杂音、声音嘶哑、骨折；肺挫伤；胸脊柱骨折。
    3．CT、TEE或MRA  单独或结合应用能明确主动脉破裂部位和累及范围。

出血及胸、腹、骨盆或腹膜后血肿等则必须在开胸前处理。
    (3)主动脉破裂出血应立即手术，然而，由于此种情况迅即死亡，因此很少遇到。对于不会危及生命的损伤的处理应该放在主动脉修补术后进行。
    (4)为了不延误手术时机，血流动力学不稳的患者在进行各项检查之前就得送往手术室。胸腹切开术可以确定和控制活动性出血。
    (5)对于遭受严重复合伤且血流动力学不稳的患者在胸腹切开术之前最好收入ICU直至病情稳定并能适应手术。在此阶段，应用短效的f3受体阻滞剂可以降低血管壁的张力以及稳定血压。当合并严重肝损伤其可引起再次或活动性出血的严重危险时，有目的地延迟确切的主动脉修补是一安全选择。
    3．手术主动脉破裂必须手术修补，但迄今未出台一套标准的、被证实是完美的手术方案。究其原因，主要是对于术中脊髓保护及最佳保护方案的选择分歧较多。对此，目前主要存在两种观点：
   
    ①单独应用“钳夹-缝补”技术已足够；
   
    ②需应用下半身体外循环灌注技术，这有助于保护脊髓和各内脏免受主动脉钳夹之后缺血性损伤的打击。
处置
    1．术前准备完善各项血液学检查：全血细胞计数、凝血试验、血电解质、血压药和8受体阻滞剂。
    2．术中右股动脉和右桡血压时间不宜过长，切记以止血为目标。

临床诊疗指南——急诊医学分册

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