侵蚀性葡萄胎(invasive mole)指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一般不高，多数仅造成局部侵犯，仅4%患者并发远处转移，预后较好。
    绒毛膜癌(choriocarcinoma)是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。其中50% 发生于葡萄胎之后，25%发生于流产后，22．5%发生于足月妊娠之后，2.5%发生于异位妊娠之后。绒毛膜癌(绒癌)多数发生于生育期年龄，也有少数发生于绝经后。绒癌的恶性程度极高，在化疗药物问世前，其死亡率高达90% 以上。由于诊断技术的进展及化学药物治疗的发展，绒癌患者的预后已得到极大改善。
诊断思路
    1．病史采集 在询问病史时尤其注意发病时间与前次妊娠关系，根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和(或)转移灶及其相应症状和体征，结合HCG 测定等辅助检查可以确诊。多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎排空后6个月内。而绒癌发病距前次妊娠时间长短不一，继发于葡萄胎的绒癌绝大多数在1年以上发病，而继发于流产和足月产的绒癌约50%在1年内发病。因此，对于葡萄胎排空后1年以上发病者一般临床诊断为绒癌，6个月内多诊断为侵蚀性葡萄胎。6个月至1年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能，间隔时间越长，绒癌可能性越大。而继发于流产、足月分娩、异位妊娠者临床诊断为绒癌。 
   

神经系统10%的转移性滋养细胞疾病累及到脑。脑转移常见于很晚期的病例；事实上，所有的脑转移患者同时伴有肺和(或)脑转移灶可发生白发性出血，患者可出现急性灶性神经功能缺失。滋养细胞肿瘤转移扩散的部位见表1-1。 

   

出血，未见绒毛结构者，诊断为绒癌。若原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。

出血，也易致感染，压迫尿道可造成排尿困难。一般均采用静脉滴注5-FU，1～2个疗程后均可完全消失。如已有破溃出血，可先用纱布条压迫止血，并立 即开始静脉滴注5-FU 。
    (2)宫颈转移：比较少见，一般经静脉滴注5-FU，即可迅速消失。但极易复发，宜多用巩固疗程，必要时可合并手术切除。
    (3)子宫转移：子宫绒癌绝大多数病例可经化疗治愈，如个别病例浸润子宫壁，形成巨大转移灶，并随时可能发生破溃、大出血等危险，需及时手术探查治疗；如转移灶为单个，可行挖除后修补子宫再用化疗；如转移灶较多，可行化疗。
    如肺转移破裂，发生化疗；必要时，止血后可考虑肺叶切除。
    (7)肝转移：肝转移的治疗是一个难题。如果患者对全身化疗耐药，在某些经过选择的病例中，肝动脉灌注化疗可以获得完全缓解。肝切除也可用于控制急性出血或切除耐药病灶。 
    (8)脑转移：如果诊断为脑转移，应该马上给予全颅放疗(3000CGY，分10次进行)。由 于放疗可止血和杀死化疗和全颅放疗可以减小自发性化疗药物问世以来 ，恶性滋养细胞化疗将化疗药物直接送至耐药病灶的供血动脉，提高病灶局部血药浓度，以增强其抗癌作用。
    (2)化疗结合手术治疗：虽然手术已居于治疗滋养细胞化疗同时辅以手术切除，以达到治愈的目的。国内外报道，对耐药患者，在EMA／CO化疗期间根据耐药病灶的不同部位，分别进行次广泛子宫切除、肺叶切除。化疗结合手术是一条可取的治疗途径。
    6．停药指征
    (1)国内现状：化疗一般持续到症状体征消失 ，原发和转移灶消失，HCG每周测定1 次，连续3次正常，再巩固2～3个疗程后停药，并随访5年。
    (2)国外目前倾向
    1)对无转移和低危转移的患者，只要 HCG在进行性下降，可以不再给予第二个疗程化疗或只给予1个疗程的化疗。
    2)第一个疗程化疗结束后，HCG连续3周不下降或上升，或18日内下降不足1个对数，则给予第二疗程化疗。
    3)对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者再给予2～3个疗程的化疗。
    4)对于高危患者，HCG正常后需继续化疗3个疗程，且第一疗程必须为联合化疗，不考虑化疗后12个月可以妊娠；随访期间应有效避孕。
    对于晚期病例，复发的危险性较大，需适当延长HCG随访时间。

临床分期和预后评分系统
    FIGO于 2000年审定并颁布了新的 FIGO分期，新分期有机地融合了解剖学分期及预后评分系统两部分，其中解剖学分期保存了北京协和医院分期法的基本框架，分为
    Ⅰ、
    Ⅱ、
    Ⅲ和
    Ⅳ 期(表 1-2)。

    工期：包括所有 HCG持续性升高且肿瘤局限于子宫体者。
   
    Ⅱ期：包括所有肿瘤转移到阴道和(或)盆腔者。 
   
    Ⅲ期：包括所有肺转移的患者，伴或不伴有子宫、阴道或盆腔转移者。诊断依据HCG 升高，胸片上有肺转移灶。
   
    Ⅳ 期：伴有脑、肝、肾或胃肠道转移的很晚期患者。
    由于肿瘤病程进展、预测肿瘤对化疗耐药的可能性及评估预后方面均不足。为了更好地实现分层和个体化治疗，近年国际推荐联合应用l临床分期和预后评分系统，经大量临床实践表明这种方法行之有效。
    根据由Bagshawe发展而来预后评分系统能可靠地预测化疗的耐药性。在原WHO评分的基础上，对不明确或不完善部分做适当修改，总分46分者为低危，≥7分者为高危(表1—
    3)。当预后评分为 7分或更高时，患者被分为高危组，需要强烈的联合化疗来达到缓解。

预后评估
    1．预后 新的预后评分系统的实施，可靠地预测了化疗的耐药性，更好地实现了分层化疗和个体化化疗，大大降低了耐药和化疗抵抗病例的发生，使得患者的预后得到更好的改善；由于有效的化疗方案，使得相当大比例的患者要求保留生育功能的愿望得以实现，从而发生后继妊娠并成功生育。对于高危转移性肿瘤、复发耐药性肿瘤，通过改换药物、方案，采用化疗、放疗、手术及插管化疗、化疗联合手术等诸多种方案相互配合，使得疗效大为提高，预后较 以前明显好转。
    2．后续妊娠
    (1)滋养细胞肿瘤治疗可参见图 1-4。

    (2)侵蚀性滋养细胞肿瘤。

    目前，对于滋养细胞肿瘤病理生理的改变和临床病程的演进已有较为深刻的了解，也形成了一套较为完整的预后评估系统和治疗体系，其治疗原则及治疗方案已日臻完善，数十年来未发生根本性改变。在化疗停药指征及随访期限等方面国内、外的差异，只说明国外在总体治疗原则不变的情况下，对局部方案进行调整和完善，并无实质性的变化。
    而对于妊娠滋养细胞肿瘤复发和耐药病例的治疗，才是现阶段面临的最大挑战。伴随着大批患者的治愈，也必将有一部分复发及化疗耐药患者的出现，在现有条件下，对这部分患者 的治疗 ，还远未能取得满意的疗效。
    如前所述，采用动脉插管介人化疗和化疗联合手术的治疗方案，使得部分复发和耐药患者获得了缓解，取得了一定的疗效。另外，已有学者将紫杉醇等新的化疗药物应用于部分耐药及复发患者的治疗 ，取得了部分疗效。也有学者将改变剂型后的脂质体、微粒体等应用于该部分病例的治疗 ，也取得了一些令人鼓舞的结果。
    随着分子生物学的发展，在基因水平探索耐药妊娠滋养细胞的信号传导系统、细胞增殖与凋亡、多药耐药系统等可能与化疗耐药有关的分子机制的改变，再针对其特有的改变开发出新型针对耐药机制的靶向治疗药物，或许会为这部分复发及耐药患者带来曙光。

妇科疾病诊断流程与治疗策略

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   1．侵蚀性葡萄胎 侵蚀性葡萄胎病理学特点为葡萄胎绒毛侵入子宫肌层；或葡萄胎绒毛脱落，随血液循环转移至身体其他部位，并形成局部破坏，但仍保持绒毛的结构。根据侵蚀性葡萄胎大体及镜下形态，可分为3种类型： 
    (1)肉眼见大量水泡，形态上似良性葡萄胎，但肿瘤组织侵入肌层或血管，附近组织很少肿瘤组织有肿瘤几乎全部为坏死组织和肿瘤没有间质，故质软而脆。
    (2)显微镜下检查典型的病变为：
    1)增生与分化不良的滋养细胞排列成片状，侵入肌层，并伴有大量出血及坏死。
    2)细胞滋养巢多被合体细胞包绕，保持原始绒毛中滋养细胞团与血窦关系的形态，不再见到绒毛结构。
    3)增生的滋养细胞较正常绒毛滋养细胞增大2～3倍，并具有明显核仁(常为2～3 个)，有时还形成多核的瘤巨细胞。 
    4)细胞滋养细胞胞浆较疏松，核染色质分布均匀，且呈网状。
    5)合体滋养细胞胞浆质均匀，常有空泡，核染色质丰富且粗，在这些细胞中，可见到一些细胞胞浆由染色较淡的网状结构，逐步过渡为均匀且红染的颜色，核染色质也变深变粗，并移行变化为合体瘤细胞。