冠状动脉粥样硬化性心脏病( coronary atherosclerotic heart disease )简称冠心病( coronary heart disease，CHD )，系冠状动脉粥样硬化使血管阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏疾病，因其与冠状动脉功能性改变(冠状动脉痉挛)常常合并存在，又称缺血性心脏病。冠心病是我国最常见的心脏疾病，以中老年好发，近20余年其发病率逐年增长，我国北方地区高于南方，青岛市冠心病死亡率达107/10万，比最低地区安徽滁县约高17倍。尽管如此，我国的冠心病发病率远较欧美各国为低。美国心脏病协会( AHA )2004年报告，心血管疾病死亡占美国总死亡人口的38%，每5个死亡病例中就有一例冠心病，平均每分钟有1人死于冠状动脉事件，2002年冠心病的死亡人数达50万。但鉴于我国人口平均寿命明显延长，特别是随着冠心病危险因素的增加和加重，我国冠心病患者人数必将大幅度上升，因此，冠心病已成为心血管疾病防治中的重点。
诊断思路
患者常会伴有一种或几种冠心病的危险因素，往往危险因素多者，病情较重。心前区疼痛是冠心病的典型症状，根据冠状动脉狭窄程度、病变长短以及痉挛程度，其临床表现轻重不一，在后面的心绞痛和急性冠脉综合征会详细介绍。除详细介绍的病史和患者的危险因素，还需进行相关的辅助检查。
1．常规检查
(1)心电图：包括常规静息心电图、心电图负荷试验、动态心电图等。
(2)心肌酶学检测：主要诊断AMI。常规测定的内容为肌酸激酶(CK)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)与乳酸脱氨酶(LDH)；现在强调必须同时测定CK-MB、LDH的同工酶。
(3)超声心功图
(4)放射性核素检查。
(5) 线检查：包括普通x线检查与选择性冠脉造影和左室造影等。
在一般基层医院，应选择心电图、心肌酶学等为主对冠心病(特别是AMI)作出诊断，围绕危险因素的各项检查如血脂、血糖测定等均不可忽视，但各种危险因素都不能作为诊断CHD的依据。各种类型CHD的诊断都有基本公认的标准，应该严格遵循。特别应强调的是，不能对凡有胸痛者都随意诊断为“冠心病”。因此对胸痛的鉴别诊断应该熟练掌握。
2．近年来诊断技术的主要进展
(1)超高速CT(ultrafast CT)：又称电子束CT(UFCT)，由于其具有很高的时间及空间分辨率，在冠心病冠状动脉疾病(CAD)诊断方面日益受到重视，并已逐步推广应用。UFCT检测冠状动脉钙化(CAC)具有很高的敏感性和准确性。在AS形成过程中，冠脉钙化是早期AS的标志，多见于冠脉近端，很可能提示冠脉狭窄。通过UFCT检查与冠脉造影对照，UFCT对clAc的判断敏感性达85％，特异性80％，阳性预测值为66％。但以UFCT的钙化记分标准判断冠脉狭窄的程度有很大局限性，虽然其CAC的记分与冠脉造影所见狭窄程度相关，但由于CAC可在许多管腔并无狭窄的冠脉节段中也发生，而已有严重狭窄的节段却并无CAC，因此，冠脉的钙化记分不一定能准确判断冠脉狭窄的程度。UFCT的另两项判断CAC的指标为钙化面积和钙化容积，虽然有作者报告它们与冠脉狭窄的程度呈高度正相关，但仍难准确判断冠脉狭窄病变的严重性。
CAC受年龄与性别等因素影响。钙化发生率随年龄增加，其中钙化积分除随年龄增长外，强调对不同年龄组患者宜采取不同积分标准以判断病变程度，女性As斑块发生CAC者一般少于男性。女性<30岁者仅6％，>80岁达100％，男性则分别为11％与100％。男性在60岁前钙化发生率为女性的2倍，到60岁以后两性的这种差别才趋于缩小。不同种族CAC的发生率亦不同，有限的资料显示，亚洲人种其发生率与钙化灶平均数量均可能高于白人和黑人。
UFCT亦可评价搭桥血管的通畅与心肌血流灌注的状况，而且做负荷UFCT试验(如UFCT踏车试验)与UFCT冠状动脉三维重建的冠脉图像还可以诊断早期的心肌缺血，准确地检出狭窄的冠脉支。UFCT的高分辨率尚有助于评价室壁增厚率，发现心梗部位的运动减弱、消失或矛盾运动等，其在判断局部运动失常方面与冠脉血管造影相比可达90％的符合率。
此外，MRI应用于冠状动脉成像，对于预测、诊断冠心病以及介入或手术治疗(CABG)的随访均有重要意义，推动了冠心病防治技术的发展。
(2)冠状动脉内超声检查(intravascular ultrasound，IVUS)：又称血管内超声显像。能定量地测定斑块大小并研究其组成，是一种新的测定冠脉病变的“金标准”。其检查方法为通过机械旋转探头或镜子，或者通过一系列的由晶体排列于导管顶端组成的相性排列系统而进行。这两种技术或系统均能沿着与导管长轴垂直方向做团环状扫描。可通过超声显像求出管腔面积、外弹力膜面积、斑块加上内膜面积、伸展程度(外弹力膜在治疗
前后之面积差)等，对冠脉形态结构的变化做出判断。这种诊断技术还可测定PCI后管腔增大的程度，分辨斑块压缩、斑块破裂和中膜撕裂以及管壁伸展的各种可能性。此外，尚可协助选择介入治疗的方法，如定向斑块切除、安放支架等，以及预测PCI术后再狭窄的危险性。但冠脉内超声检查仍存在许多不足，今后应提高显像质量，使之更广泛使用，以指导介入治疗。通过发展自动形态显像将可减少组间观察差异。此项技术与斑块切除相结合还能对斑块做合适的再扩张。总之，这一诊断方法具有广阔的发展前景，其应用也将更加普及。
(3)药物负荷试验SPECT：单光子发射型计算机断层显像(SPECT)有助于了解心肌缺血的严重程度和范围、侧支循环、心肌存活、血管再通术后冬眠心肌的状况等，并评价PCI术后疗效或血管再狭窄。但心肌灌注显像结果往往由于运动未能达到预期心率而不能真正反映心肌供血不足的程度，因而其检查结果与冠脉造影常不一致。为此，可结合药物负荷试验进行SPECT检查，开展CHD的诊断和治疗，这些方法所用的药物试验有：
1)双嘧达莫：可选择性地持久扩张冠脉。主要是选择性地扩张小冠状动脉阻力血管，故不增加从心外膜到心内膜下的血流量。其方法为：静脉注射双嘧达莫0．142～0．646mg／(kg·min)，4min注射完毕，于第8min静脉注射显像剂，同时监护心率、血压与心电图。双嘧达莫结合201Tl平面显像诊断CHD的灵敏度与运动试验相近，其灵敏度和特异性分别达到96％与88％。无心梗的CHD灵敏度也达88％。本方法还可定量分析局部血流量的变化，确定缺血范围以及冠脉微小分支病变，评价PCI的疗效。主要副作用为胸痛、头痛、眩晕和低血压，氨茶碱可治疗。
2)腺苷：静脉注射腺苷可更快地扩张冠脉，使血流量增加4倍，剂量为静脉注射150μg／(kg·min)，持续6分钟，显像剂于第3分钟静脉注射。其灵敏度和特异性与双嘧达莫近似，主要副作用为面红、胸痛、气短等，约1％~3％ 的病例出现不同程度的房室传导阻滞。
3)多巴酚丁胺：可显著增加正常冠脉供血区心肌血流量，而病变区血供量不变。本药还增强心肌收缩力与心率，心肌耗氧量增加，达到一定负荷剂量时，病变心肌氧供需失衡，相应心肌缺血及运动异常。与双嘧达莫、腺苷相比，其心脏作用更接近生理过程，且有效半衰期短(120秒)，很适合作药物负荷试验。剂量为5μg／(kg·min)静脉注射，每3分钟递增5μg／(kg·min)，达最大剂量40μg／(kg·min)或血流动力学与临床状态满意，或发生副作用时为止 于最大剂量后1分钟注射显像剂后做SPECT。本法诊断CHD的灵敏度及特异性均接近90％。不良反应多为胸痛、心悸、面红、头痛、气短等，持续时间短，严重者可以美托洛尔对抗。
(4)冠状动脉内镜检查：采用新的光纤导管能直接观察到几乎所有的冠状动脉及静脉桥血管管腔表面的情况，并在检查和鉴别斑块、夹层分离及血栓等方面优于冠状动脉造影。其应用指征包括：
①指导大隐静脉桥血管的PCI；
②评价PCI的效果，特别是在治疗效果不佳时，能区分血栓、夹层和斑块，指导进一步溶栓治疗与局部使用肝素或尿激酶等；
③评价临界病变，如中等度的冠状动脉狭窄程度，特别是患者并有典型心绞痛症状或其他心肌缺血症状时；
④识别“罪犯”血管；
⑤预测PCI的效果。
(5)有关心肌损伤标志物：如心肌肌钙蛋白(cTn)以及各种炎症标志物的测定是冠心病特别是ACS诊断方法中的重要进展，此部分内容将在后面的不稳定型心绞痛与AMI等专题中讨论，本节不再赘述。
