概述
    变态反应性支气管肺曲菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，简称ABPA)是由熏烟色曲菌(Af)在特应症(atopy)个体中引起的呼吸道变态反应性疾病。英国学者Hinson等于1952年首先报告本病。迄今，英国和印度已经报告400例以上。美国、加拿大、澳大利亚、日本和我国也有病例报告。
    ABPA是支气管哮喘和囊性纤维化(cystic fibrosis，CF)的一种并发症。ABPA在CF中的发生率约为10％，也占肺部病情加重原因的10％左右。支气管哮喘患者中本病占1％～2％。近年来，本病的发病率有增高趋势。

    ABPA的临床过程为病情的反复加重，主要表现为胸部x线片上的浸润阴影和咳嗽、咳嗽、喘息和咳痰症状。
    (3)血清总IgE增高：常常>1000／mm 。
    (4)中央性支气管扩张：又称近端支气管扩张，呈囊状或囊柱状。可经支支气管扩张、曲菌抗原支气管扩张和肺部一过性浸润影。

    ABPA的病因与呼吸道上皮接触熏烟色曲菌(Af)孢子的数量和机体对其清除能力受损程度有关。熏烟色曲菌孢子使对其特异性的CD4 Th2淋巴细胞募集、趋化到肺组织。人体对该种真菌表现出强烈的嗜酸粒细胞性炎症反应，产生黏液痰栓。
    对本病的易感性危险因子包括特应症和特定的主要组织相容性复合物(MHC)限制性等位基因。MHC-
    Ⅱ限制性CD4⁺Th2克隆已经从ABPA患者中获得。
    CIM⁺Th2细胞在ABPA的发病机制中起着关键的作用。HLA和T细胞受体(TCR)是影响这些反应特异性的相关基因。HLA DR2／5与ABPA的易感性之间有密切的联系。Chauhan等(2002年)的研究发现，14名ABPA患者中86％表达了抗原特异性T细胞Vβ13基因，而非ABPA的对照组主要表达T细胞Vβ1基因。该结果提示，抗原特异性T细胞Vβ13基因在ABPA的易感性中起着重要作用，而T细胞Vβ1基因则在抵抗ABPA中发挥作用。
    Wark和Gibson指出，除了嗜酸粒细胞在ABPA的发病中起着重要作用外，细胞因子IL-8也是重要的致炎因子，而IL-10则是重要的抗炎因子。
    熏烟色曲菌是空气传播的最常见的霉菌之一。目前已得到的熏烟色曲菌分子组分Af2、Af4和Af6的重组制剂已经被证明与ABPA相关。
    Saxena等最近(2003年)研究了ABPA的sP-A1和SP-A2胶原区多态性的相关性及其临床指标。结果显示，在SP-A2胶原区内的多态性SP-A2 G1649C和SP-A2 A1660G可能是ABPA的易患基因，也是其病情严重度的临床指标。
发病机制
    ABPA是熏烟色曲菌引起的最重要的临床疾病，但为什么能在支气管黏膜上生长尚不清楚。本病的免疫病理机制尚未完全明了。
    Lim等(2003年)比较了伴有ABPA高危险性的和低危险性的囊性纤维化(CF)患者呼出气中NO的情况。他们发现，并发ABPA危险性高的7名CF患者呼出气中NO较并发ABPA危险性低的8名CF患者低(P =0．011)，口服糖皮质激素患者呼出气中NO也比较低。
    Marchand等(2001年)和Eaton等(2002年)研究了cF跨膜转导调节基因(CFTR)突变与ABPAl发病之间的关系。

    本病常常被漏诊或误诊为支气管哮喘或CF。
    1．支气管哮喘血清中熏烟色曲菌(Af)特异性同型抗体(isotypic Ab)的测定有助于本病的诊断，因为不伴有ABPA的支气管哮喘患者血清中没有这种抗体。Banerjee等从熏烟色曲菌相关抗原中克隆并重组了f16抗原，并通过对熏烟色曲菌过敏个体体液和细胞免疫反应证实，这种抗原可用于ABPA等超敏疾病的免疫学诊断。Nikolaizik等(2002年)为了了解用重组熏烟色曲菌抗原(rAsp f)做皮试对ABPA的诊断价值，他们在12名ABPA患者、21名对熏烟色曲菌过敏者和17名单纯的cF患者中作了对照性研究，结果显示rAsp f4和rAsp f6可作为ABPA的特异性标记物。通过对本病的早期诊断，将有助于改善其疗效和预后。
    多数ABPA患者在高分辨率胸部CT中可见多部位支气管扩张。一些不合并ABPA哮喘患名 虽也可能存在一些气道扩张，但其范围远远不如ABPA患者。

治疗要点
    1．全身给予糖皮质激素是治疗ABPA的主要方法。强的松推荐的用法：开始每日给予泼尼松0．5mg／kg口服。激素减量的速度应个体化，取决于临床病情的演变。单凭临床症状来判断ABPA的病情严重程度是不可靠的，因为一个无症状的ABPA患者可能存在严重的肺部损害。
    需要应用糖皮质激素的指征包括：
   
    ①血清IgE的增高；
   
    ②泼尼松和600mg泼尼松的剂量减少为7．5mg／d，并且可以停用所有的抗真菌药物。
    3．肺表面活性物质蛋白A Saxena等报告，肺表面活性物质蛋白A(SP-A)对熏烟色曲菌引起的肺变态反应和感染具有预防作用。
    4．对症治疗根据ABPA患者的临床症状，分别给予平喘、镇咳、祛痰和抗感染治疗。

预后
    目前对于ABPA的自然病程和预后的认识尚不很清楚，但如果形成进行性加重的支气管扩张和肺纤维化，会影响其预后。只要早期诊断并给予及时的治疗，上述并发症是可以预防的。应做好临床随访，定期做影像学检查，定期做相关的实验室检查(特别是血清总IgE的测定)。

最新进展和展望
    近年来对于ABPA的动物模型做了广泛的研究。其中，小鼠模型较为理想，因为该模型与人类的ABPA特征非常相似：高IgE、外周血和肺组织中嗜酸粒细胞增多、肺部炎症、气道高反应性等。近年来还研究了各种细胞因子、炎症介质及其受体在ABPA发病中所起的作用。最近还将用这种小鼠ABPA模型研究免疫疗法和疫苗。

    目前大家采用的主要是Rosenberg提出的ABPA诊断标准(表19-1)。

今日临床丛书——呼吸疾病诊断流程与治疗策略

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    Irvine把ABPA患者分为3种不同的类型：
    (1)10岁以前发生哮喘者：多于哮喘发生后20年或更长时间才出现哮喘：多于哮喘发生后11年后出现哮喘发生后3～5年出现哮喘症状的加重。