口腔白斑(oral leukoplakia，OLK)是指口腔黏膜上的白色斑块或斑片， 在临床和组织病理学上都不能诊断为其他任何疾病者。新近的定义为“口腔白斑是口腔黏膜上以白色为主的损害， 不具有其他任何可定义的损害特征；一些口腔白斑可以转化为癌。”
    口腔白斑(oral leukoplakia)是一种临床术语，指口腔黏膜上发生的以白色损害为主的病损，不具有任何可诊断其他病损的特征，是一种癌前病变。为了防止对白斑望文生义的错误理解，白斑定义近年来屡有修正，如1983年国际专题研讨会认为“白斑是口腔黏膜上的白色斑块或斑片，不能以临床和组织病理学的方法诊断为任何其他疾病；不应包括上腭烟草性过角化及其他局部刺激因素引起的单纯过角化”。而1996年瑞典召开的国家口腔白色病损会议明确其为“口腔黏膜出现以白色为主的损害，不具有任何可诊断其他病损的特征，某些可能癌变”，突出了白斑的癌前病变性质。
    口腔白斑可发生于任何年龄，但更多发生于45～65岁的男性。最近的发生率统计显示，女性患病率正在逐渐接近男性。口腔白斑的癌变率从0．9% ～19．8%不等。
诊断思路
    根据检查和诊断之间可能的差别，可将白斑分为临时性和肯定性诊断两个阶段。临床检查不能诊断为其他任何口腔黏膜疾病的白色损害，可临时性诊断为口腔白斑。白斑的肯定性诊断是在鉴定和消除了可疑病因之后，损害没有消失者，应进行活体组织检查，明确诊断。

    白斑多见于中老年男性，4O岁以上为好发年龄，而且发病率随年龄的增加而增加。发病部位以颊黏膜最多，舌部次之，也可发生于唇、腭、龈及口底。根据l临床表现不同， 白斑可分为均质型与非均质型两大类：前者包括斑块状、皱纸状等；颗粒状、疣状及白斑好发于颊黏膜口角区。在白斑多数可查到白色念珠菌溃疡状在增厚的白色斑块上， 有糜烂或溃疡，可有局部刺激因素。可有疼痛及反复发作史。

病因
    白斑多由长期的外来刺激引起。主要包括局部机械性刺激、物理化学性刺激，如吸烟、嗜酒、喜食酸辣和烫食、喜嚼槟榔、白色念珠菌白斑发病关系密切。白色念珠菌也可能是白斑发生的一个重要致病因素或一种合并因素，并且伴有白色念珠菌白斑— — 白念白斑，易发生白斑多由内在因素所致，在同样条件下有人易患癌症，这可能与易感遗传素质、免疫、微循环改变、微量元素及维生素A、E缺乏有关。
    1．局部刺激因素
    (1)饮食习惯和不良嗜好所造成的不良理化因素刺激，如吸烟、饮酒等。白斑的发生率与烟龄的长短、烟量以及吸烟的方式都有关系。研究显示，香烟的烟雾刺激或烟丝提取液直接涂搽可形成白斑的动物模型，吸烟者白斑发生率达25．5%，不吸烟者为3．5%，相对危险性为7．2：1。有饮酒嗜好者占白斑发生率的1% ～21．4% ，饮烈性酒者高达占45．9% 。喜食酸辣、烫食和嚼槟榔也可增高白斑的发生率，嗜好槟榔同时又吸烟者的白斑发生率高达20．3% 。
    (2)不良修复体：修复体粗糙或卡环和支托设计不当等原因可造成擦伤、白斑伴有念珠菌白斑发生有密切关系。研究者推测白色念珠菌可能是少数白斑患者的一个主要致病因素，而对于多数白斑患者，白色念珠菌是联合致病因素之一。
    (2)此外，白斑与白斑患者舌、唇黏膜微循环观察发现有不同程度的微循环障碍。机体内微环境改变对白斑的发生及白斑；维生素B缺乏能改变上皮的氧化，使之对刺激敏感，易患白斑。
    微量元素：对白斑患者头发的微量元素广谱调查发现锰(Mn)和铜(Cu)与白斑有关，其中Mn可能更为重要，与酶的形成有关。
    遗传：对白斑患者以及白斑动物模型的研究发现，可能与白斑有关的癌基因和抑癌基因有Ha-ras、C-myc、Bel-2、C-erbB1、nm23、B6等，以及P53、P16、P21、K10、K13等基因表达产物和EGFR、VFGF、TGF-β1等多种细胞因子。

    1．口腔黏膜表面的乳白色斑块或颗粒，质地较硬，不能拭去。
    2．中年男性多见，嗜烟酒者发病风险增高。
    3．无明显疼痛症状。
    4．病理活检对诊断上皮异常增生的有无及轻重十分重要。

诊断
    根据I临床表现、病理检查，辅以脱落细胞检查及甲苯胺蓝染色，可对口腔黏膜白斑作出诊断。诊断时应注意癌变问题。癌变。出现以下情况者有癌变倾向，应定期复查。
    1．年龄年龄较大者。
    2．性别不吸烟的女性，尤其是年轻女性，癌变可能性大。
    3．吸烟时间长、烟量大者。
    4．部位舌缘、舌腹、口底及口角部位被认为是癌变的危险区。
    5．类型疣状、颗粒状、溃疡型或糜烂型及伴有念珠菌感染者。
    6．病理伴有上皮异常增生者，程度越重越易恶变。
    7．时间病变时间较长者。
    8．症状有刺激性痛或自发性痛者。
   
    (一)辅助诊断
    1．脱落细胞检查刮取病变区表面细胞，经巴氏染色，可发现早期口腔黏膜白斑有时也可能发生癌变。近年来开展的计量病理学有助于得到恶性前期病变的准确诊断。
     (2)均质型癌变之间的关系并不完全清楚。普遍认为任何程度的异常增生都意味着患者癌变风险性增加。重度异常增生意味着癌变风险性极高，常可见到异常增生与浸润癌同时存在。
    重度异常增生可归人原位癌，累及上皮全层或几乎全层。通常区分重度异常增生和原位癌较难，在口腔黏膜病损中实际意义不大。就现在所知，还不能说清重度异常增生与原位癌相比潜在发展为浸润癌的危险性之间的差异。
   
    (三)癌变的潜力大小以及协助治疗方案的选择。在供选择治疗方案方面，如果是第4期白斑，应该积极采取措施治疗，而第1、2、3期白斑，损害部位是选择治疗方案的决定因素，如发生在高危区(S2)，无论异常增生的轻重，都应积极进行治疗。但又强调，关于高危区，可以存在人群、种族差异，方案中的口底、舌腹区主要是针对欧、美人而言。
   
    (四)鉴别诊断
    白斑与白色角化病、感染的鉴别见表16-4。

治疗
    1．去除刺激因素如戒烟、禁酒， 少吃烫、辣食物、不嚼槟榔等。去除残根、残冠、不良修复体。
    2．局部治疗0．1% ～0．3% 维A 酸软膏局部涂布，但不适用于充血、糜烂的病损。5O% 蜂胶玉米朊复合药膜或含维生素A、E的口腔消斑膜局部敷贴。局部用鱼肝油涂搽。
    3．药物治疗 内服鱼肝油丸，或维生素A5万U／d或中药治疗。
    4．手术治疗 白斑在治疗过程中如有增生、硬结、溃疡等改变时，应及时手术切除活检。对溃疡型、疣状、颗粒型白斑应手术切除全部病变活检。
   
    (一)治疗要点
    1．去除致病因素纠正不良习惯和嗜好，如戒烟、戒酒、戒除嚼槟榔嗜好，少吃或不吃烫辣等刺激性食物等。去除残冠、残根、不良修复体，保持口腔卫生，拆除口腔内不同金属修复体中的一种，换用同种金属修复体，避免不同金属的电流刺激。纠正偏食习惯，补充微量元素和多种维生素。
    2．药物治疗包括全身药物和局部药物。
    3．外科手术切除。
    4．定期复查和治疗。
   
    (二)全身用药
    1．维A酸类药物
    (1)维A酸：作用于上皮细胞的增殖、分化及角化过程，使紊乱的细胞机能恢复正常，防止过角化。用法：初剂量宜小，5mg/次，2～3次/日，1周后增至10~20mg/次，1～2个月为一疗程。不良反应较大，可造成肝肾功能损害、致畸、头晕、脱发等；具有积蓄性。
    (2)异维A酸：抗角化、抗菌、抗炎作用；早期使用有效率达87%；使用维A酸治疗顽固者仍有效。用法：1~2mg/kg，疗程3个月。毒性小于维A酸。
    (3)维胺脂：可明显促进上皮细胞异常分化，提高巨噬细胞功能，促进免疫功能，防止细胞癌变。用法：25mg/次，3次/日，疗程2～3个月。毒性小于维A酸。
    2．免疫增强剂如多抗甲素、左旋咪唑、聚肌胞、转移因子等(见复发性口腔溃疡)。
    3．维生素类药物 如维生素E、维生素A。成人用量如下，维生素E胶囊口服，100mg/次，1次/日，1～2个月为一疗程。维生素A胶囊H服，2．5万U/次，3次/日。
    4．抗真菌药有白念感染征象者可用抗真菌药，如感染者采用制霉菌素糊剂涂敷患处，3次/日。
    3．膜剂复方维A酸药膜能促进上皮代谢，抗角化，同时有抗炎、收敛、止痛的作用，贴敷患处，3次/日，待病情稳定后，减为1～2次/日。个别患者用药后，黏膜可出现轻度充血及粗糙感。0．02 维A酸药膜贴敷患处，2～3次/日。口腔消斑膜维持上皮代谢，去角化及消斑，贴敷患处，3次/日，睡前效果更佳。
    4．其他制剂0．2 维A酸溶液：将患处拭干，以细毛笔蘸少量溶液涂搽患处，2～3次/日。注意勿用于伴有充血糜烂的损害，不要涂于唇红黏膜。博莱霉素涂剂：用棉签涂搽隔离干燥的白斑5分钟，然后用清水漱口，1次/日，注意勿用于伴有充血糜烂的损害。感染有关，病损进展缓慢，呈侵袭性、多中心，该型白斑约有70% 最终癌变。位于红色区域内的白斑具有高癌变率。研究显示非均质型白斑，尤其是皱纸状白斑，约有一半有上皮异常增生，其癌变率在口内白斑中最高。

    大多数白斑可长期处于稳定少变的状态。当伴有以下因素时其白斑。
    3．颗粒型、疣状型及溃疡型白斑。
    4．伴白色念珠菌白斑。
    5．保守治疗1个月以上或去除局部刺激后3个月无效者。
    6．病情变化，如出现糜烂、溃疡、硬结者。
    7．活检结果显示伴有中、重度上皮异常增生者。

口腔科学
口腔疾病诊断流程与治疗策略

水肿

｜  氯化钾  ｜葡萄糖  ｜葡萄糖酸钙  ｜

｜  血清钾  ｜

｜  口干渴难忍  ｜口腔黏膜溃疡  ｜口腔黏膜脱落  ｜口腔黏膜纤维化  ｜口腔粘膜色素沉着  ｜口腔粘膜上白色较硬的隆起斑块  ｜无痛性口腔溃疡  ｜血管萎缩性白斑  ｜咽炎、舌炎、龈炎  ｜咬嘴唇或舌  ｜疣状增殖  ｜

    口腔黏膜白斑好发部位为颊，其次为唇、舌、口角区、前庭沟、腭、牙龈，主观症状为有粗糙感、刺痛、味觉减退、局部发硬，有溃烂时出现自发痛及刺激痛。
    白斑根据临床表现可分为均质型和非均质型。非均质型约占白斑的10%。白斑的临床分类见表16-1。

    均质型白斑发生于口腔黏膜的任何部位。病损为白色或发白，稍高于黏膜，表面呈平坦、波纹状、裂缝状、皱纹状或浮石样状，均匀而无黏膜柔软性状的改变。波纹型常见于口底，有时称为“退潮”(ebbing-tide)型白斑，病损解剖部位可影响其形态。皱纹型多见于口底舌腹和牙槽嵴黏膜，仅见于口内使用鼻烟者。黏膜表面的小涎腺导管口可表现为红点状。此型罕见异常增生。浮石白斑为口腔黏膜上呈现精细的白色纹理，可能是由于吸氧或鼻烟导致的口腔黏膜特异性反应。
    经常可观察到以上几种混合存在。
    非均质型白斑亦可见于任何口腔黏膜表面。其表现是以白色病损为主的区域中杂有疣状、结节、溃疡或白斑较均质型恶变危险性更大。疣状型白斑呈多个刺状、乳头状、粟粒状的乳白色突起等不规则外形，表面粗糙稍硬，稍高出黏膜面，容易发生皲裂或溃疡。好发于牙槽嵴、唇、腭、口底，较难与白斑，以前曾被称为VI腔鲜红色乳头瘤病。几乎所有增殖型疣状白斑最终会在多部位发生恶变。结节型白斑起初称为斑点型白斑，其重要临床特征为整个病损区的背景呈充血发红的黏膜面，有白色结节状或颗粒状突起，表面粗糙，可伴有糜烂，好发于口角区和前庭沟。结节之间黏膜常呈白斑(erythroleukoole-kia)。
    均质型白斑可伴白色念珠菌白斑。非均质型白斑局部抗真菌治疗可相应地逆转为均质型白斑。
    溃疡型白斑：以上各型发生溃疡或糜烂，病损区有假膜、渗血等多种损害混杂出现。其实质是癌前损害进一步发展的标志，应予以充分重视。