按照国际尿控学会(ICS)1990年的标准：压力性尿失禁(stress urinary incontinences，SUI)是指腹压陡然增加(如咳嗽、喷嚏、大笑、运动或体位改变等)导致尿液不自主地自尿道口流出。SUI是成年女性比较常见的疾病，尤其是高龄及多产女性，其发病率随着年龄的增大而明显增高。尿失禁女性发病率平均为27．6%，其中SUI约占86%(单纯性50%，混合性36%)。国外报道65岁以上老年女性SUI发病率高达50%～83%。
诊断思路
    大多数简单的SUI患者，明确诊断有赖于对病史、体征、尿液检查、B超或膀胱尿道造影等进行综合判断，必要时尚需行尿动力学等特殊检查，一般仅用于疴隋复杂或需要手术治疗的患者。

    1．询问病史  了解与SUI有关的各种病因，如分娩生育、外伤、盆腔手术等，诱发尿失禁的因素，泌尿生殖系统感染，雌激素状况，对生活质量的影响及求治欲望等。
    2．症状  在腹压突然增加时(如咳嗽、喷嚏、大笑等)有尿液从尿道口不随意流出。
    3．体格检查  诱发试验、膀胱颈抬举试验SUI患者为阳性。棉签试验让患者向下屏气增加腹压，棉签与水平线所成角度，有SUI者角度增加大于45°。此外，尚需进行妇科和肛门括约肌检查。

病因及发病机制：
    女性SUI发生的原因有：
   
    ①腹压增加时，压力传导至膀胱颈和近端尿道的机制障碍，多由于该区域的支持组织结构薄弱所致(尿道的高度活动性或解剖机构性尿失禁)；
   
    ②尿道固有括约肌的功能障碍、损伤或外伤(固有括约肌缺陷，ISD)；
   
    ③两者皆有。
    女性SL兀多发生于中年以上的女性，病因多为分娩后盆底尿失禁的重要原因。

    1．实验室检查  包括尿常规、尿培养、尿道分泌物检查、阴道细胞学检查以及血糖。
    2．排尿性膀胱尿道造影  SUI表现为尿道膀胱后角消失、膀胱颈下降，腹压增加时膀胱颈呈开放状态。
    3．超声检查  可以测定膀胱颈的位置和膨出情况并测定残余尿量。

    为了鉴别诊断的需要或需要手术治疗的SUI患者，除常规检查外，有必要选择相关的特殊检查，如多采用的尿动力学检查等。
    1．尿动力学检查包括
   
    ①尿流率：最大尿流率可增高，膀胱测压可排除不稳定膀胱和无张力性膀胱，并可以判断SUI尿失禁的程度；
   
    ②尿道压力：尿道压降低，最大尿道闭合压下降(＜1．96kPa)；
   
    ③漏尿点压力(LPP)测定：将测压管放人膀胱并充盈膀胱，记录发生尿道漏尿时膀胱内压力即为漏尿点压，轻度大多高于11．8kPa，重度大多低于5．88kPa。
    2．远端尿道括约肌肌电图可确定括约肌有无损害。

诊断流程  (图32-5)

    1．急迫性尿失禁  为与强烈冲动相关的尿失禁，可以出现在存在尿失禁。有时与尿失禁  被描述为尿失禁伴有尿失禁  由于尿道括约肌松弛，尿液经常不自觉地由尿道口流出。膀胱空虚无排尿感觉。
    4．漏尿  先天性输尿管异位开口、膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘均可出现漏尿，此时尿未从尿道口流出。膀胱尿道镜检查和(或)尿路造影可确诊。

    SUI的治疗包括非手术治疗和手术治疗，后者主要取决于尿失禁的严重程度，尿失禁的分型，以及是否严重干扰了患者的生活；或者患者不愿意接受非手术治疗，或非手术治疗无效。
   
    (一)非手术治疗措施
    非手术治疗适用于轻度尿失禁，大多数单纯的SUI患者，首选各种不同的非手术方法治疗。
    1．盆底肌肉锻炼经常有意识地做缩肛门括约肌的动作，可以增强外括约肌的功能，提高盆底肌肉的力量，从而有利于SUI的治疗。
    2．针刺或电刺激治疗刺激盆底肌肉和尿道周围肌肉，增强尿道外括约肌和尿道阻力。
    3．药物治疗
    (1)增加尿道阻力的药物：a受体阻滞剂，如麻黄碱20～50mg，每日4次；β受体阻滞剂，如普萘洛尔10～20mg，每日3次。
    (2)抑制逼尿肌收缩的药物：如溴丙胺太林15～30mg，每日3～4次；黄酮哌酯100～200mg，每日3～4次。
    (3)雌激素：对绝经后或雌激素水平低下患者，可局部用雌激素膏，或口服己烯雌酚1～2mg，每日3次。
    手术治疗
    手术治疗SUI的主要目的，是在腹压增加时，可以有足够的尿道阻力防止尿液溢出，而保持自主、低压及完全排空膀胱。
    目前治疗女性膀胱容量、尿失禁的程度，以及合并存在相关疾病，如阴道膨出及同时存在的需要手术纠正的腹部或盆腔病变。
    手术治疗要达到以下要求：
    (1)恢复尿道的正常位置和(或)为尿道和膀胱颈在耻骨后间隙(腹膜内)提供一个稳定的支撑结构，使之能接纳腹腔压力的变化。
    (2)采用有(如悬吊式)或没有(如尿道周围注射物)增大尿道阻力的方法膀胱，改变尿道和颈支撑结构，增加尿道闭合力和(或)尿道内压力(表32-3)。

    近年来，随着对女性尿道解剖学和功能学的深入研究，中段尿道已经被认为是女性控尿机制中的最重要部分。基于此理论的人工合成聚丙烯材料TVT的出现，使SUI的治疗发生革命性的变化，Ulmsten等(1996)首先报道了无张力吊带TVT手术治疗女性SUI。目前尿道中段悬吊术的临床广泛开展，提高了女性SUI的疗效，使90%患者尿失禁症状大大改善。
    1·经耻骨后无张力阴道吊带术(TVT)  TVT术是目前治疗女性SUI的主要方法之一。
    (1)手术原理：利用无组织反应的prolene聚丙烯网带轻巧地支撑尿道中段，使其回复到正常位置，从而修复和加强阴道尿道悬筋膜及尿道旁结缔组织。在身体静止时，这支撑带并不会产生任何张力，但在运动及压力下，它便可提供有效的康道闭锁功能。
    (2)手术适应证：女性各型SUI，尤其是由尿道过度活动或内源性尿道缺损引起的尿失禁。
    (3)禁忌证：逼尿肌不稳定引起的尿失禁，充盈性尿失禁，尿潴留及膀胱功能障碍者。
    (4)手术方法：椎管内麻醉，膀胱截石位，膀胱。距尿道外口1．5cm纵行切开阴道前壁长约1．0cm，于阴道黏膜下钝性分离至耻骨下缘。采用prolene带针网状吊带，穿刺针经阴道前壁切口两侧，紧贴耻骨后经腹壁直接穿出。膀胱尿道镜观察确认未损伤膀胱及尿道。调整TVT吊带松紧，使吊带与尿道后壁相贴即可。去除塑料外鞘后剪去多余吊带。导尿管1～2天。
    2．经闭孔无张力阴道吊带术(TVT-O)  经闭孔无张力阴道吊带术是TVT术的发展和改良，根据吊带置入方法分为两种，即“内进-外出”无张力阴道吊带——闭孔系统(TVT-O)和“外进-内出”的经闭孔尿道下吊带(TOT)。2003年，deleval首先报道用TVT-O治疗SUI。适应证及禁忌证同TVT术。
    TVT-O要点：将弧形穿刺针经阴道前壁切口分别绕两侧的耻骨降支，从闭孔内侧面穿入，从双侧大腿根部穿出，并将吊带悬吊于该穿刺通路。
    3．腹腔镜阴道悬吊术  随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜手术治疗女性SUI也取得了可喜进步，国外已有腹腔镜阴道悬吊术的报道。以下情况  可以选择腹腔镜阴道悬吊术：
   
    ①妊娠或希望生育者(为TVT禁忌证)；
   
    ②患者伴有另外的腹腔镜手术指征，如阴道周围缺损修复或子宫附件切除；
   
    ③患者伴有难复性腹股沟疝，并怀疑肠粘连，或者有股动脉旁路移植物(可能妨碍TVT套管进入耻骨后间隙)；
   
    ④患者对聚丙烯材料过敏或者不愿采用该方式。
    治疗步骤  (图32-6）

    对于尿失禁症状较轻，年龄较大，无法接受手术的病人来说，非手术治疗无疑是首选。随着对尿失禁机制研究的深入，女性SUI的手术治疗，逐渐改变了传统的手术，引发了新的手术方法。其中，TVT作为一种治疗女性SUI的微创手术，该术式通过阴道小切口经耻骨后用穿刺的方法将吊带无张力悬吊于尿道中段，操作简便，创伤小，疗效确切。目前全球已经行该类手术人数十万余例，经5～7年随访显示，患者客观、主观评价治愈率达81%～85%。有报道术中、术后偶有并发症尿潴留、膀胱穿孔、阴道出血及后腹膜血肿等。而吊带由内向外穿出闭孔的TVT-O术式，则避免了TVT耻骨后盲穿和TOT由外向内穿过闭孔时损伤膀胱、尿道的危险，术中不需膀胱镜检查。TVT-O较TVT术操作更为简单、安全、省时、创伤小、康复快、并发症少，疗效相同。TVT、TVT-O术式已经普遍为泌尿外科医生所接受，认为该术式尤其是TVT-O是目前治疗女性SUI的首选术式。

    对于
    Ⅰ、
    Ⅱ型女性SUI，TVT、TVT-O可以有良好的治疗作用，然而，对于内括约肌功能障碍的
    Ⅲ型SUI，尚需尿道充填物治疗有效。在众多治疗方法中，尿道周围填充物注射疗法具有安全、简便、微创等优点，而填充剂的选择对注射疗法的安全性和有效性至关重要。但是，既往的注射治疗由于注射材料的原因往往不能取得令人满意的远期疗效，并且常有并发症。最新研究发现肌源性的细胞包括肌源性卫星细胞和肌源性干细胞，注射后可在体内长期存在，并分化为平滑肌细胞，具有不被分解、不易迁移、低免疫源性的优点。在注射治疗SUI方面必然会有广阔的前景。
    目前对控尿及尿失禁机制仍然了解不够，20世纪人们着重于解剖异常的研究和诊治，21世纪相信是面向功能障碍的时代，总之，尿动力学将把SUI的认识提高到新的水平。近年来，随着对SUI发病机制不断深入，以TVT为代表的人工吊带技术在治疗女性SUI上取得了较传统手术操作简单、并发症少、治疗效率高的效果。该类技术国内起步较晚，尚需不断积累经验，改进操作，进一步提高疗效，以利更广泛开展。

泌尿外科疾病诊断流程与治疗策略

尿液检查 ｜  尿路感染 ｜  出血 ｜  咳嗽

    SUI根据尿失禁的症状临床分度为四度(表32-1)，影像尿动力学检查可分为三型(表32-2）

    SUI不仅是生理上的疾病，同时也带来了心理、社会、经济一系列的问题，限制正常活动，影响个人或群体卫生，干扰性关系，虽不会危害生命，但严重影响患者及其家属的生活质量。因此，近年来对于SUI的研究成为医学界的热点。