小儿肥胖症--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：儿童肥胖症的标准一般指体重超过同性别、同年龄健康儿或同身高健康儿平均体重的2个标准差；或超过同年龄、同性别平均体重的20%。临床多见单纯由于饮食过多所引起的肥胖，称单纯性肥胖症。近年来单纯性肥胖症的发病率在我国有增多趋势，儿童时期的肥胖症可为成人肥胖症、高血压、冠心病及糖尿病等的先驱病，因而它又是一个慢性的代谢异常疾病，故应引起重视并及早加以预防。单纯性肥胖是各类肥胖中最常见的一种，约占肥胖人群的95%左右，主要由遗传因素及营养过度引起。儿童单纯肥胖症是指能量摄入长期超过消耗，导致体内脂肪蓄积过多，至体重超过同年龄、同身高正常小儿的标准。是以身体脂肪含量过多为主要特征的、多病因的、能够合并多种疾患的慢性病,是一种常见的营养失衡现象。单纯性肥胖与生活方式密切相关，是以过度营养、运动不足、行为偏差为特征，全身脂肪组织普遍过度增生、堆积的慢性疾病。可发生于任何年龄，多见于婴儿、5ｖ6岁和青春期。单纯肥胖是21世纪严重的健康问题和社会问题，为目前公认的严重危害小儿健康的问题之一，是当今发达国家和经济发达地区一种重要的疾病，肥胖的流行将会给个人和社会造成严重的社会和经济后果，应从小儿预防开始。治疗儿童期单纯肥胖症需要采用以运动处方为基础，以行为矫正为关键技术，健康教育贯彻始终的综合方案。儿童期不应实施所谓—减肥―或—减重―。儿童期单纯肥胖症的控制目标是培养科学、正确的生活方式，去除心血管疾病的危险因素。儿童期肥胖控制有四项禁忌，即严禁短期快速减重，严禁饥饿、变相饥饿疗法，严禁药物减重，严禁手术去脂。这不仅是技术问题，而且是医学道德问题。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：各种宫内因素对胎儿脂肪细胞的大小的影响较大，而很少影响胎儿脂肪细胞的数目。新生儿所含脂肪量取决于细胞的大小而不是其数量。在后期脂肪组织进一步发育主要是脂肪细胞数增加。孕30周ｖ生后18个月是脂肪组织发育的第一个活跃期，此时脂肪细胞对外界各种因素反应最为活跃。脂肪组织在生后6ｖ8个月时增长迅速，生后8ｖ15个月是相对稳定期，以后至学前期则增加很少，在3ｖ6岁几乎没有什么增长。女孩在青春期又开始脂肪堆积。大约从12岁开始称为脂肪组织发育的第二个活跃时期，这可能是由于雌激素对脂肪细胞的作用。当脂肪细胞增大到一定程度(目前估计当脂肪组织重量超过体重25%时)就可能刺激脂肪细胞分裂，致使脂肪细胞数目急剧增加，产生肥胖。在孕后期、产后早期和青春期是脂肪组织细胞的增殖和细胞扩大的关键时期(critical period)。这个关键时期内，上述生活方式、行为特征作为危险因素促成了单纯肥胖症的形成。

【病因】

病因：单纯肥胖症是由遗传和环境因素共同作用而产生的。遗传因素所起的作用很小，环境因素起着重要作用。环境因素中家庭生活方式(家庭聚集性)和个人行为模式是主要的危险因素。

1. 遗传与环境因素肥胖者有一定的家族倾向，肥胖小儿的父母往往显示肥胖症状，大约有1/3左右的人与父母肥胖有关。如果父母两人都超过正常体重，子代中2/3出现肥胖。此外，有遗传倾向的疾病亦常见肥胖症状，如肝糖原累积症等。

2.多食小儿自幼养成多食，能量摄入过多，消耗减少，特别是习惯于摄取油腻食物，日久即可发生肥胖现象。

(1)不合理喂养：如过早添加固体食物(生后1ｖ2个月)和断奶过早，是婴幼儿期促成单纯肥胖症产生的一种喂养模式。近年来，儿童肥胖发生率的增高趋势与父母给予的不合理饮食及营养摄入过多有很大关系。主食量、肉食量高，水果、蔬菜量低等。中国居民营养与健康调查显示，我国城市居民膳食结构不尽合理。畜肉类及油脂摄入过多，谷类食物摄入偏低。2002年城市居民每人每天油脂摄入量由1992年的37g增加到了44g，脂肪供能比达到35%，超过了世界卫生组织推荐的30%的上限。

(2)食欲亢进：食欲亢进，进食过快是肥胖儿童的一个摄食特征。

3.少动小儿缺乏适宜的体育锻炼，加上多食的因素，活动减少及摄入与排出的不平衡，更容易形成肥胖。肥胖的小儿往往不喜欢活动，愈不活动则愈胖，形成恶性循环。

4.脂肪细胞数目的增多与肥大在脂肪组织细胞的增殖和细胞扩大的关键时期(孕后期、产后早期和青春期)不良的生活方式、行为特征作为危险因素促成了单纯肥胖症的形成。

孕期头3个月细胞水平营养不良，孕期后3个月营养过量、孕期体重增重过大、过速。是子代生后肥胖的孕期危险因素。脂肪细胞数目的逐渐增多与年龄增长及脂肪堆积程度有关，从小儿时期开始肥胖的人，成年后仍肥胖则体内脂肪细胞的数目明显增多；而缓慢持续的肥胖，则既有脂肪细胞的肥大又有脂肪细胞的增多，一个肥胖人的全身脂肪细胞可比正常人的脂肪细胞增加3倍以上。

5.溺爱家长的动机因素对肥胖儿童超量喂养起着重要作用。溺爱是一个不可忽视的因素。我国传统的重男轻女的社会习俗和某些传统的文化观念(过度约束儿童活动等)是造成男童中重度肥胖检出率高的一个不可低估的动机因素。低收入家庭是今后一段时间内持续产生肥胖儿童的一个重要来源。

3 流行病学展开

流行病学：1986年全国儿童单纯肥胖症流行病学研究的检出率为0.91%，与国外用同样方法和确定肥胖的标准所进行的研究相比，单纯肥胖症的检出率分别为：英国2%ｖ3%，瑞典2%，新西兰2%ｖ3%。1996年对于我国儿童单纯肥胖症检出率十年动态趋势分析的研究结果表明：肥胖与超重的检出率分别为2.0%和4.2%，北片分别为2.0%和4.2%，南片分别为1.8%和5.1%，中片分别为2.5%和3.1%。按年龄分组显示，新生儿期检出率即呈高值，生后头半年时达到峰值，随后开始下降，其间有波动，至5ｖ6岁时再度上升。1986ｖ1996年,10年间肥胖检出率年增长值男10%，女8.7%，按年龄组计算为8.3%ｖ19.6%。若按肥胖度计算大多数年龄组的中度肥胖年增长率可高达29.2%。根据1996年的调查，从出生后第一个月和前半年，超重与肥胖检出率即呈现高值，出生后1年内一直保持这种高检出率状况。在1ｖ4岁时检出率有所下降，5ｖ6岁又呈现第2次检出率回升。从脂肪组织发育的内部结构性驱动因素来分析，脂肪重聚比(adiposity rebound ratio，ARR，ARR ₁和ARR ₂分别代表0ｖ6个月和0ｖ12个月时的脂肪重聚比)增大是一个重要因素。1996年ARR ₁几乎皆大于3.0，ARR ₂皆在2.0左右。ARR值控制在0.5ｖ1.0是理想水平，1.0ｖ1.5是可接受水平。ARR高表明生后第1年内肥胖多，从而引发AR年龄段肥胖增加，继而牵动青春期肥胖检出率大幅度增加。AR年龄的早晚及生后12个月时是否超重/ 肥胖与成人期肥胖的发生关系密切。AR发生年龄越早，日后发生肥胖的可能性越大。1996年男女儿童人群的AR年龄为5岁，属于早发，预示此人群在青少年期和成人期会有较高的肥胖检出率，同时其心血管疾病的发病率和病死率明显升高。肥胖-超重比( obesity to overweight ratio，OOR)是一个很有用的预测指标。该比值越大，预示人群中发生肥胖的比率越高。1996年调查结果显示，不分性别、年龄的总OOR为2.1，预示学龄前儿童发生肥胖的危险因素相当高。从年龄分组数据看，3ｖ4岁是一个高危险年龄段，此期恰值生后脂肪发育第一活跃期。如超重控制不利，直接导致5ｖ6岁肥胖高检出率。OOR的理想水平为0.5ｖ0.
9,可接受水平为1.0ｖ1.3。

我国儿童期单纯肥胖症的特点是：单纯肥胖症和超重的地理分布北片、南片高，中片低；脂肪重聚年龄为5岁；学龄前儿童单纯肥胖症中，近半数来自生后3个月内所发生的肥胖，另外相当一部分则由生后3ｖ4岁发生的肥胖延续而来。建议加强对这两个时期的喂养指导和生活安排；生后第1年是控制学龄前期肥胖的第一个重要时期，也是青少年期乃至成人期肥胖早期控制的第一道防线。脂肪重聚年龄(即生后5岁)则是第二道防线，要控制我国下一个十年肥胖检出率年增长率过快上升，应加强这两个年龄段的预防和管理；降低脂肪重聚比(ARR)的有效措施是：防止孕后期3个月孕妇增重过速，加强母乳喂养，避免过度喂养和过早喂固体食物。

现在已有不少流行病学证据表明胎儿期和儿童期早期营养不良增加了青少年期和成年期发生肥胖的机会和心血管相关疾病的机会。荷兰在第二次世界大战期间孕期头6个月处于饥饿状况的母亲所生的孩子，在其18岁时肥胖发生率极高。目前的研究显示：在发展中国家的消瘦人群(stunting)中肥胖发生率很高，处于营养不良恢复期的儿童其身体组成成分(body composition)有一些变化，即，脂肪与瘦组织(lean tissue)的比例增高，引起相应的代谢变化导致肥胖发生。低出生体重或出生体格过小均导致后期与肥胖相关的疾病高血压、冠心病、非胰岛素依赖糖尿病增加。由此可见控制儿童期早期营养不良，有利于后期肥胖的产生。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：肥胖症从外观上即可判断。营养史有过度进食、过食/偏食高热卡、高油脂食物等。奶方喂养、过早喂养固体食物等。行为习惯有多食、体力活动少、占有欲强等。临床症状和体征有进行性体重增加，行为偏差和全身体脂普遍增加。

1.标准身高体重法

(1)标准体重的计算公式：

①3ｖ12个月婴儿体重(?)=(月龄＋9)/2

②2ｖ6岁体重(?)=年龄×2＋8

③7岁ｖ12岁体重(?)=(年龄×7－5)/2

(2)分度：一般小儿体重增加超过同性别、同身高正常儿均值20%者或同身高健康儿平均体重的2个标准差(M＋2SD)者，即可诊断肥胖症；超过20%ｖ29%，或超过2ｖ3个标准差为轻度肥胖症，超过30%ｖ39%或超过3ｖ4个标准差为中度肥胖症，超过40%ｖ59%或大于4个标准差为重度肥胖症。超过60%以上为极度肥胖。

(3)身高与体重：幼儿身高＜125cm，身高与体重一起发展，即身高每增长3.8cm体重增长1kg。标准体重(kg)计算公式为：3＋[身高(cm)－50]/3.8。

(4)国外Broca公式：标准体重(?)=身高(?)－100，我国常用Broca改良式：

①男性成人体重(?)=身高(cm)－105；或平田公式：[身高(cm)－100]×0.9。

②女性成人体重(?)=身高(cm)－105；或等于[身高(cm)－100]×0.85。

2.体重指数(body mass index,BMI) BMI=体重(kg)/身高
(m)

WHO1997年公布：正常BMI为18.5ｖ24.9；?25超重；25ｖ29.9为肥胖前期；30.0ｖ34.9者属?度肥胖(中度)；35.0ｖ39.9者属?度肥胖(重度)；?40者属?度肥胖(极重度)。

2000年国际肥胖特别工作组提出亚洲成年人正常BMI范围为18.5ｖ22.9；＜18.5为体重过低；?23为超重；23ｖ24.9为肥胖前期；25ｖ29.9者属?度肥胖；?30属?度肥胖。

目前诊断肥胖病多采用BMI的方法，BMI是一项比较准确且被世界广泛接受、采纳的诊断方法。

肥胖度测定：(实测体重- 身高标准体重)/身高标准体重×100%。

肥胖度20%ｖ29%者为轻度，30%ｖ50%者为中度，＞50%者为重度。

3.皮褶厚度用卡尺测量二头肌、三头肌、肩胛下部位处皮褶厚度，正常20ｖ40mm，＞P ₈₅为肥胖,＞P ₉₅为高度肥胖。有局限性已逐渐少用。

4.腰围英国格拉斯哥大学和荷兰研究人员的一项联合研究证实，腰围其实比体重更能反映出一个人的健康状况。研究人员对年龄在20ｖ59岁的5800名男子和7000名女子做了调查。他们把这些志愿者分为3组：小腰围组：男子腰围＜94cm，女子＜80cm；中腰围组：男子是94ｖ102cm，女子为80ｖ88cm；大腰围组(中央性肥胖)：男子腰围＞102cm，女子＞88cm。

5.腰臀比(WHR) 分别测量肋骨下缘至髂前上棘之间的中点的径线(腰围)与股骨粗隆水平的径线(臀围)，再算出其比值。正常成人WHR男性＜0.90，女性＜0.85，超过此值为中央性(又称腹内型或内脏型) 肥胖。

调查结果显示，小腰围和中腰围组一般的健康状况都比较好，大腰围组中高血脂和高血压病患者比例比中、小腰围组高出2ｖ4倍，糖尿病患者的比例高出4.3倍，心脏病患者多出3.5倍。因此，大腰围者需注意身体健康。

人体测量学指标如腰围、臀围、大/小腿围、臂围、皮下脂肪厚度等过度增加。实验室检查：有氧能力下降，心肺功能下降，行为偏差。

体脂含量明显增加，体重指数符合肥胖。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：与继发性肥胖症鉴别，除外某些内分泌、代谢、遗传、中枢神经系统疾病引起的继发性肥胖或因使用药物所引起的肥胖。从病史、症状、体征、化验可以鉴别。主要鉴别点：上述疾病是病理性疾病，单纯肥胖症是生活方式疾病。

1.内分泌疾病甲状腺功能低下、垂体及丘脑下部病变、肾上腺皮质功能亢进、男性生殖腺功能低下以及糖尿病患儿均有肥胖表现，但各种内分泌疾病还各有其特点，易于鉴别。有关内分泌和代谢的病理改变，不是单纯肥胖症的早期表现，更不是原因。糖耐量曲线，据此可将其与经常在肥胖者身上常见到的功能性高胰岛素血症相区别。如疑及内分泌疾病的可能，可结合病情做内分泌功能检查、头颅X线摄片、眼底检查等。

在肥胖儿童中还见血浆免疫球蛋白、补体C ₃和C ₄及淋巴细胞T和B的数目均低于非肥胖儿童，同时可见血浆铜、锌水平处于亚临床水平缺乏，经用补充锌和铜的制剂后有所改善。月经初潮在肥胖女孩明显早于同龄非肥胖女孩。

2.伴有肥胖的综合征如Prader-Willi综合征，以肥胖、肌张力低下、矮小、手足均小、智能低下、生殖腺发育不全、斜视等为其主要症状。 Laurence-Moon-Biedl综合征有肥胖、智能低下、视觉障碍、指趾畸形等症状。

3.其他当生长障碍或身体活动量少、能量需要减少时亦可发生肥胖，如患骨骼或神经系统疾病时，长期卧床等。

8 预防展开

预防：

1.孕前期/孕期预防孕前期营养准备与保护不仅对促进胎儿正常发育有关，对防止出生后发生肥胖亦有重要作用。脂肪细胞具有—记忆―功能，无论在胚胎期、还是在生后的生长发育期所受到的不正常营养刺激(营养缺乏或营养过度)均可使脂肪细胞在以后的时期内受到再度刺激后过度增生堆积发生肥胖。这种刺激的形式可能不同，其本质可能是干扰了脂肪组织的凋亡程序，使之减弱，从而脂肪细胞的体积和数目增加形成肥胖。这一时期力戒营养和进食的不均衡，防止大吃大喝。

孕期头3个月避免营养摄入不足，孕期后3个月避免营养过度和增重过速。高热、高脂的食物并不是所谓—补品―，维生素、微量元素、矿物质较之脂肪更为有益。优质蛋白是必须添加的。适宜热量是避免日后产生肥胖的重要前提。

2.婴幼儿期预防主要强调母乳喂养，按照婴幼儿实际需要量进行适度喂养，在生后前3个月内避免喂以固体食物。在生后4个月时如果小儿已成肥胖，应注意避免继续摄入过量的热卡，特别在生后6ｖ8个月时对肥胖儿应减少奶入量，代之以水果蔬菜；用全米、全面代替精面的制品。而且从家长的动机上不要把食物作为奖励或惩罚幼儿行为的象征。

3.学龄前期预防主要是养成良好的进食习惯，不得偏食糖类、高脂、高热卡食物。养成参加各种体力活动、劳动的习惯，比如可以走路的场合尽量不坐车，上下楼时要自己爬楼而不要坐电梯。养成每天都有一定的体育锻炼的习惯。上述习惯的养成对一生的生活方式，特别是防止成年后静坐生活方式都有重大影响。

4.青春期早期及青春期预防这一时期是一个危险的时期，特别是对于女孩子来说，除了在体格发育上脂肪量增加，在心理发育上也是一个关键时期。绝大多数的青年追求苗条，在这种心理压力下会引起许多错误的认识和片面的追求节食减肥。这一时期要加强对营养知识和食物选择的正确教育。对于已经肥胖和可能肥胖的青年予以个别指导并且鼓励双亲参加、共同帮助子女安排生活。

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.治疗的禁忌

(1)饥饿疗法：禁止采用禁食、饥饿/半饥饿、变相饥饿疗法。

(2)快速减肥法：禁止短期、快速—减肥―或—减重―。

(3)减肥药物：禁止使用—减肥药物―或—减肥食品―。

(4)手术治疗：禁止使用手术治疗，或所谓的— 物理治疗―，如振荡法。

2.治疗概念在儿童期对于肥胖的治疗以体重控制为基本概念，不进行减少体重为目标的所谓—减肥―、—减重―的治疗。体重控制指以促进生长发育、保持脂肪适度增长、增进身心健康为内容的综合生理-心理调控理论。

3.治疗目标促进生长发育、增强有氧能力、提高体质健康水平、取得体育课程高分或满分、控制体脂增长在正常速率范围内，是儿童期体重控制的第一线目标。养成科学、正确和良好的生活习惯、保持身心健康发育、培养没有心血管疾病危险因素的一代新人，是儿童期体重控制的远期目标。

4.治疗方案以运动处方为基础、行为矫正为关键技术、健康教育(包括饮食调整)贯彻始终；以肥胖儿童为中心，教师、家长和医务人员共同参与；以日常家庭生活为主要调控实施的场地、配合寒暑假集中生活训练的综合治疗方案。

5.运动处方测试个体最大氧消耗，以个体最大有氧能力的50%为平均训练强度，制定训练方案。每天训练1ｖ2h，每周训练5天，一个疗程l2周。运动训练的目的还在于使体育训练成为日常生活的习惯，能经常保持和坚持体育锻炼；掌握训练的技术，自我保护的知识、方法，坚持正确、科学的锻炼。选择体育运动形式要注意兼顾减少脂肪的有效性、儿童长期坚持参加的可行性和儿童乐于参加的趣味性。

6.行为矫正方案通过个别访谈、家庭访问/家长会和学校访问(教师、同学)进行行为分析。制定行为矫正方案包括基线行为、中介行为、目标行为。制定鼓励/惩罚规则，正/负诱导方法。选定相关参数/指标。在家长参与方面特别强调(外)祖父母参与，这对中国肥胖儿童的体重控制效果及巩固影响极大。

心理治疗,尤其对产生心理负担的小儿，更应进行心理治疗，使其增强信心。患儿一旦体重减轻，精神也会好转。

7.饮食调整需注意以下原则：

(1)必须保证维持小儿的基本营养及生长发育所需要的营养。

(2)不宜使体重骤然减轻，开始只要求制止体重速增，以后可使其逐渐下降，至超过该年龄正常体重范围10%左右时，即不需严格限制食物。

(3)仍须设法满足小儿食欲，不致发生饥饿的痛苦。

(4)蛋白质的供给不宜少于每天1ｖ2g/kg。甚至有人主张采用高蛋白饮食，每天蛋白质供给量达3ｖ4g/kg。

(5)以糖为主要食物，对脂肪需限制，也要适当限制甜食。

(6)维生素和矿物质不应缺少。

根据以上原则，食品应以蔬菜、水果、米饭等为主，外加适量的蛋白质包括瘦肉、鱼、鸡蛋、豆类等。对于热量的控制要充分考虑到儿童生长发育的需要,一般5岁以下热能2500ｖ3330kJ/d(600ｖ800kcal/d)；6ｖ10岁3330ｖ4167 kJ/d(800ｖ1000kcal/d)；10ｖ14岁4167ｖ5000kJ/d(1000ｖ1200kcal/d)。对每天摄入的热量严格进行计算和控制、有选择地进食或避免进食某些食物。在饮食调整的同时还要配合行为矫正，使儿童建立起正确的饮食习惯。饮食调整方案的内容根据肥胖度来制定。对于年龄小、而且刚刚发生的轻或中度肥胖者,可按不太严格的饮食调整方案来进行治疗。对于上述干预效果不明显的轻、中度肥胖者，就应进一步限制他们进食食物的种类。教会孩子如何正确选择适宜的食物以及不同食物间如何替代。膳食指导方案包括把食物按鼓励多吃和不鼓励多吃两种，分别以不同颜色代表，即红灯食品为禁吃/少吃食物，绿灯食物为可多吃食物。主要是限制一些高热量食物,或加工很精细的碳水化合物,如精白面粉、含淀粉多的土豆、脂肪、油煎食品、糖、巧克力、奶油制品等。应限制任何甜饮料。少吃或不吃含热量高而体积小的食品。这个方案的内容包括要求肥胖者多吃含纤维素的或是非精细加工的粮食。同时要求其家庭、双亲帮助肥胖儿童进食多渣食物。给孩子吃的食物要切得大小适宜、不要过大、应以小块为主。每次吃的时候不要舔光盘子和碗，少吃甜食等。对于蛋白质、维生素、矿物质和微量元素应维持在高于低限的每天摄入量。在体重控制满意后按维持期热量供应(表1)。

8.药物治疗

(1) 苯丙胺：有介绍应用苯丙胺可减低食欲，剂量为2.5ｖ5mg,于就餐前0.5h口服，2次/d，约6ｖ8周为一疗程。但药物治疗很少用于儿童，一方面易产生药物依赖，另一方面如不注意饮食控制，药物效果也不明显。

(2)基因产品治疗：肥胖基因的蛋白表达产物(Leptin)的动物实验基本完成，临床实验已经开始。

leptin的减重作用看来是有效的，但不是特效的，而且只5%ｖ10%的肥胖患者对leptin很敏感。脂肪组织凋亡调控及相关产品的使用,将是肥胖症控制中一个前景广阔的领域。

(3)对并发低氧血症的治疗：除给低热量饮食2500ｖ3330kJ/d(600ｖ800kcal/d)外，应给予强心剂、利尿剂和低浓度氧治疗，用氧过多反抑制呼吸。抗凝血治疗有限制血栓形成的作用。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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