概述 
    局灶节段性肾小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，FSGS)由Rich在1957年首先描述，其发生率有逐年增高趋势。FSGS是一种临床病理综合征，其特点为蛋白尿，常为肾病性蛋白尿，同时伴局灶节段性肾小球硬化和足突的消失。疾病早期，仅部分肾小球(< 50％)和(或)部分毛细血管袢(< 50%)发生硬化性改变。随着病变进展，肾小球逐渐弥漫硬化，甚至出现球性硬化。
    FSGS目前尚无统一的分类标准，可分为原发性与继发性两类。原发性FSGS需与继发于足细胞相关蛋白变异、病毒感染和药物中毒所发生的 FSGS相区别。此外，还需与肾内血管扩张，肾小球毛细血管压和血流速度增加，功能性肾单位减少，如单侧肾发育不全、手术切除、寡肾单位巨大症等，或起初正常肾单位，随后血流动力学改变，常见于肥胖、发绀型先天性心脏病、镰状细胞性贫血引起的适应不良等导致的继发性FSGS相鉴别。最后，原发性及继发性FSGS必须与炎症性增生、血栓形成、遗传或其他肾小球疾病引起的非特异性FSGS相鉴别。

临床表现及治疗
    本症可发生于任何年龄组，平均起病年龄为6岁，此较微小病变平均3岁起病为迟。男多于女。临床可仅表现为蛋白尿，但绝大多数表现为肾病综合征，其尿蛋白为非选择性者。80％伴有血尿(多为镜下血尿)，部分患者有显著的持续性血尿，并可见肉眼血尿。50％伴血压高。病程后期可有肾小管受累，最终多进入慢性肾功能衰竭。多数患者可伴有肾功能衰竭。偶见迅速进展， 起病后仅2~18个月即进人终末期肾者。原发性者可用免疫抑制剂治疗，继发性者主要治疗原发病。 

   
    (一)光镜
    特征性病理学损害是局灶性、节段性、非增殖性毛细血管袢硬化。为局灶损害，影响少数肾小球(局灶) 及肾小球的部分小叶(节段) 。每个肾小球的节段性损害范围不同，单个肾小球的损害通常只累及1～2个小叶(呈节段性硬化) 。发生FSGS者常为髓旁肾单位，硬化节段常发生于血管极。在硬化损伤处可见嗜酸性透明物质沉积、泡沫细胞以及毛细血管袢与鲍曼囊粘连，不伴坏死。受损小球的系膜基质增加。其余肾小球呈轻微病变，或弥漫性系膜增生，病变逐渐扩展。在肾小管常可见到基膜局灶增厚和萎缩，伴间质炎细胞浸润及纤维化。如果肾活检材料中肾小球呈微小病变，同时还出现肾小管间质的上述改变，即应疑为局灶硬化性损害。连续的肾活检常可显示损害逐渐进展，先呈局灶分布的全肾小球硬化，终至固缩肾。 
   
    (二)免疫荧光
    IgM、补体C3呈颗粒状局灶节段性沉积和不同程度的补体C1q沿节段性肾小球硬化和玻 璃样变区域的沉积。通常系膜区可见少量的IgM、C3沉积。足细胞内可见白蛋白和其他免疫球蛋白(尤其是IgA和IgG)，这与胞浆内可见蛋白吸收颗粒相一致。同样，近端肾小管细胞的胞浆内可见白蛋白和免疫球蛋白，有时可见补体C3，反映了蛋白重吸收过程。若系膜区、 内皮下或上皮下见大量(如> +)的IgG或IgA沉积，则不能诊断为FSGS(图12 -1 ，图12 - 2) 。

   
    (三)电镜
    无论是硬化的肾小球还是非硬化的肾小球，硬化节段还是非硬化节段均可显示足突融合，上皮细胞及其足突与基膜脱离为本病早期病变。在硬化部位附近可见肾小球基膜增厚，系膜旁 歪内皮下可见电子致密物沉积。超微结构观察显示，节段硬化病变处可见肾小球基膜皱暂和基膜内电子致密物沉积，最终导致肾小球毛细血管腔的狭窄或闭塞。毛细血管内泡沫胞含有大量的电子-透亮空泡，在系膜区可见散在的小的电子致密沉积物。然而，在非硬化毛细血管区的内皮下或上皮下有电子致密沉积物的沉积则不能诊断FSGS 。在节段硬化部位，可看到足细胞肥大，细胞器增多，局部微绒毛变性。微绒毛实际上是足细胞在面向尿腔一侧所形成的细长细胞突起。肥大的足细胞，胞体呈圆形，平滑的黏附在肾小球基膜上，初级足突丢失。在硬化节段处可看到足细胞的剥离，裸露的肾小球基膜和剥离的足细胞间有板层状的新生膜样物质的沉积。超微结构主要发现不仅节段硬化的肾小球也包括本正常的肾小球，有不同程度的足突消失。在足突消失区域通常可观察到裂孔隔膜的消失和细胞骨架微丝与肾小球基膜平行。因此，虽然FSGS的病变在光镜下是局灶、节段性的，足细胞的改变在电镜下却是弥漫的、全球性的( 图12-3 ，图12-4) 。 

    过去根据病理改变，FSGS可分为细胞型、塌陷型、门周型和顶端型等形态学亚型，这些亚型对治疗反应和预后不同。Schwartz和Lewis 首次描述FSGS细胞型病变，可见毛细血管内和毛细血管外细胞数增加，包括毛细血管内泡沫细胞、浸润白细胞，认为这种细胞型特征只存在于从临床发病到肾活检之间的很短一段时间内，表明它发生在节段性硬化早期阶段。20世纪80年代初，观察到HIV相关性肾病伴发塌陷型FSGS。此后逐渐注意到一些原发性FSGS患者也有相似的组织学改变，但超微结构上这些患者的内皮细胞内无管网状包涵体(彩图12-6～彩图12-9)。 

 
   
    (四)分型
    为建立一个尽可能覆盖所有的病理学改变，而相互之间又没有重叠的病理分型标准故制定了新的FSGS病理分型。该病理分型除有诊断标准外，还包括严格的排除标准。镜下FSGS分为五型，包括非其他类型(not otherwise specified ，NOS型)、门周型、细胞型、端型和塌陷型。通过这种分型，诊断NOS型必须排除其他四种类型：门周型、细胞型、 型和塌陷型。同样，诊断门周型FSGS需要排除其他三种类型： 细胞型、顶端型和塌陷型细胞型FSGS需要排除顶端型和塌陷型，而顶端型与塌陷型需相互排除。 
    1 ．NOS型该类型需排除门周型、细胞型、顶端型和塌陷型。肾小球毛细血管袢局灶节段性硬化，细胞外基质增多，毛细血管腔闭塞。可见节段肾小球毛细血管袢塌陷，不伴足细胞增生。硬化损害呈节段性，可见门周和其他周围毛细血管袢受累。任何肾小球都有节段性硬化，伴或不伴全球硬化。在硬化部位可见泡沫细胞，多无足细胞的增生和肥大。透明样变和粘连常见，但不是必有特征。也可见系膜细胞数增加，肾小球肥大和动脉的透明样变。该类型最常见，随着疾病的进展，可进展为下述的四种病理类型之一。 
    2 ．门周型FSGS该类型需排除细胞型、顶端型和塌陷型。需同时满足以下两条诊断标准： 
   
    ①至少 1个肾小球门周玻璃样变，伴或不伴硬化；
   
    ②节段病变的肾小球至少> 50％，必须为门周硬化和( 或) 透明样变。肾小球肥大和粘连常见。动脉透明样变与门周的透明样变常呈连续存在。硬化部位可见泡沫细胞。和NOS型一样，该型也可见足细胞的增生和肥大，但不如其他病理类型常见。一般不伴系膜细胞增生。与NOS型相似，其他肾小球呈节段性或全球性肾小球硬化。该型FSGS通常见于原发性FSG，也见于肾单位丢失和肾小球高压而产生的适应性反应所致的继发性FSGS ( 如肥胖、发绀型先天性心脏病、反流性肾病、肾单位发育不良等) 。  
    3 ．细胞型FSGS该类型需排除顶端型和塌陷型。至少1个肾小球毛细血管内增生， 累及至少25％的血管袢，导致毛细血管腔闭塞。任何节段包括门周或周边毛细血管袢都可受累。毛细血管腔内细胞数增加，致毛细血管腔扩张，毛细血管袢充血。毛细血管内增生的细胞包括泡沫细胞、巨噬细胞、内皮细胞。其他白细胞如中性粒细胞和淋巴细胞也可见。毛细血管内细胞偶见凋亡，并可见核固缩和核碎裂。基膜内可见玻璃样变。但玻璃样变和节段硬化都不是必须特征。偶见毛细血管内纤维蛋白，但不伴肾小球基膜断裂。损伤 位可见足细胞的增生和肥大，但不是必有特征。伴或不伴粘连。肾小球肥大和系膜细胞数增加一般不常见。与NOS型FSGS相似，其他肾小球呈节段性或全球性肾小球硬化(彩图12 - 7) 。 
    4 ．顶端型FSGS该型需排除塌陷型。病变必须在尿极，包括靠近近端小管的25％毛细血管袢中至少一处节段损伤，伴毛细血管袢和鲍曼囊之间的粘连，足细胞与壁层上皮细胞或小管上皮细胞融合。有时病变血管袢会插人肾小管。节段病变表现为<50％毛细血管内细胞：增加或<25％毛细血管袢硬化。常见泡沫细胞，也可见玻璃样变。受累节段表面常见足细胞增生和肥大。可见肾小球肥大、系膜增生和小动脉玻璃样变。虽然病变开始在外周，中心部位也会爱累。
    5 ．塌陷型FSGS该型需排除其他类型。至少1个肾小球有节段性或球性毛细血管袢塌陷。病变肾小球数目不定。塌陷型损伤可为节段性， 也可为全球性。肾小球门周或周围 均可受累。肥大、增生的足细胞充满鲍曼囊腔并可见胞浆蛋白滴及空泡样变。早期球囊粘连不常见，系膜细胞增生，肾小球肥大，小动脉玻璃样变也不常见。其他肾小球可呈硬化、 毛细血管内增生等节段性病变。
 

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