开放性颅损伤是指头皮、颅骨、硬脑膜均破裂，脑组织与外界相通的颅脑外伤之总称。约占颅脑损伤的17％。因致伤物不同可分为非火器与火器伤，以前者居多，后者发生率近年有上升趋势。非火器伤者包括各种锐器伤和钝器伤，前者伤的特点较为局限，后者除了打击部位的局部创面不规则的颅脑开放性外伤，同时也常发生对冲部位的脑挫裂伤。 
    火器伤按硬膜是否破损分为穿透性和非穿透伤。火器具有高速、高热的特点，该类脑损伤的病理特点为原发伤道区之外是脑挫裂伤区，再外围是脑震荡区。 
诊断思路
    1．病史要点有头部外伤史，设法问清致伤因素。 
    2．查体要点  
    ( 1 )头颅部可见创口，头皮挫裂伤形式多样，颅骨、脑组织外露，致伤物、异物存留。 
    ( 2 )神经系统症状常有意识障碍、肢体活动及感觉障碍、癫痫、脑神经损伤等。 
    ( 3 )生命体征变化，因失血及创伤刺激，可引发呼吸、脉搏加快，颅内感染可致持续高热。 

    ( 1 )常规检查：头颅X线平片可了解骨折情况及异物位置。包括正侧位和需要的切线位照片。 
    CT扫描明确脑挫裂伤范围、血肿分布及碎骨片、 异物分布、脑积水情况。
    ( 2 )其他检查：脑血管造影可检查有无外伤性动脉瘤及动静脉瘘存在。 

休克。抗脑水肿用脱水剂、大剂量糖皮质激素，抗感染， 防感染可能者，放置引流，定时更换敷料，待肉芽生长，并于细菌培养阴性时，予二期缝合或植皮。
   
    ③颞肌下减压术。 
    ( 3 )常见并发症：颅内感染、脑脊液漏及脑膨出、癫痫等。 

    开放性颅脑损伤死亡率相对较高。死亡原因主要是伤及脑深部结构，继发颅内血肿； 弥漫性脑肿胀；颅内感染和复合伤。因为“开放”，从某种意义上讲也为下一步处置争取了宝贵时间。若早期清创及时、正确、彻底，术后综合处理得当，则预后将会大大改善。 

    开放性颅脑损伤可因致伤物不同，伤情轻重有别。处理上力求早期 、迅速、正确、全面。 查清有无复合伤，纠正休克，在维持生命体征稳定的前提下，严格进行早期清创术，同时加强对脑挫裂伤 、脑水肿、感染和后期并发症的处理。  
    在处理创口内留置的致伤物时，不可轻易拔出，一定要在充分准备，并在直视下通过扩大颅骨创口取出，随之处理伤道，止血，修补脑膜。在处理远离创口的脑深部异物如枪弹时，不可勉强，若病人一般情况差，一次性清创取出可能扩大脑损伤时，可置二期处理。对静脉窦撕裂出血，周边硬膜悬吊压迫；若撕裂较大，可采用补片修补， 或采用人造血管移植修复。 
    在清创术中，既要清除失活组织，又不可去除组织过多、过大，并须为二期整复手术做相应准备。 

    结合头部致伤因素、开放性创口和影像学查明颅内有无脑损伤、出血、异物或感染。 

神经外科疾病诊断流程与治疗策略

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