概述： 脑挫裂伤是指暴力作用于头部，造成脑组织的器质性损伤。包括挫伤和裂伤两种病理类型。它是 颅脑损伤后在大体解剖和CT上最常见的一种损伤，通常为多发并伴有其他类型的 颅脑损伤。 脑挫裂伤可发生于受暴力直接作用的相应部位或附近，产生冲击伤，但是通常发生严重和常见的是 脑挫裂伤出现在远离打击点的部位，暴力作用点的对应点，产生严重的对冲伤。
    脑组织受暴力打击在颅腔内滑动、碰撞、变形或剪性力所引起的脑挫伤和脑裂伤，统称为脑挫裂伤。多发生在受力部位和对冲部位。损伤灶可见脑织碎裂、坏死、水肿、出血。颅内高压、低血压和低氧血症可加重脑损害。3周后出血吸收、水肿消退、脑组织软化，出现胶质瘢痕及脑膜脑瘢痕灶。脑挫伤分轻、中、重和特重型，损伤越重，抢救和治疗不及时、不规范，致残率和病死率越高。
诊断思路
    1．病史要点    有头部直接或间接外伤史。伤后即昏迷，持续时间长短不一，一般超过30分钟。醒后有头痛、恶心、呕吐。
    2．查体要点
    (1)意识障碍明显、持续时间较长：病人伤后昏迷比较深，持续时间短者数小时或数日，长者数周至数月，有的为持续性昏迷或植物生存，个别昏迷数年直至死亡。
    (2)有明显的神经损伤后定位体征：由于脑组织的破坏、出血、缺氧等损害不同部位(除某些“哑区”外)，脑挫裂伤后常立即出现与损伤的部位和程度相应的体征。常见的有瞳孔散大、单瘫、偏瘫、情感障碍、失语、偏盲、局灶性癫痫、感觉障碍、一侧或两侧锥体束征等。
    (3)颅内压增高症状：轻度局灶性脑挫裂伤病人颅内压变化不大，严重者发生明显脑水肿、脑肿胀等，颅内压随之增高，出现剧烈头痛和喷射性呕吐，伴有血压升高，脉搏洪大而慢，如治疗不力最终导致脑疝而死亡。
    (4)生命体征变化常较明显：可出现高热或低温、循环与呼吸功能障碍、血压的波动，其中以脑干损伤或下丘脑损伤时最为突出。单纯闭合性脑损伤时病人很少发生休克，但如合并多发与多处创伤或闭合性脑损伤有头皮、颅骨或矢状窦、横窦伤引起大量外出血，以及脑干伤特别是脑干内有出血的病人易发生休克。
    (5)脑膜刺激症状：脑挫裂伤常合并外伤性蛛网膜下腔出血，过多的红细胞及其破坏后形成的胆色素混杂在脑脊液内引起化学性刺激，造成病人头痛加重、恶心、呕吐、颈项强直及克氏征阳性等。
    (6)癫痫：在伤后短时间即可发生，多见于儿童，常表现为大发作或局限性发作两种。可发生在伤后数小时内，也可发生在伤后1～2日内，晚期出现的癫痫，多由于脑损伤部位形成瘢痕的原因。
    脑挫裂伤(contusion and laceration of brain)为脑实质原发性损伤，其严重程度与暴力大小成正比，可发生在着力部位或对冲部位。

临床表现：脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异，悬殊甚大，轻者可没有原发性脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多立即脑挫裂伤的参考时限。
2.脑挫裂伤病人体温，亦可轻度升高，一般约38℃，若持续脑挫裂伤早期没有神经系统阳性体征者，若在观察过程中出现新的脑挫裂伤后由于呕吐亦与此有关。颈项抵抗力约于1周左右逐渐消失，如果持续不见好转，应注意有无颅颈交界处损伤或颅内继发感染。

实验室检查：腰椎穿刺有助于了解脑脊液中情况，可以此与脑震荡鉴别，同时能够测定颅内压及引流血性脑脊液。由于CT的普及，在病人入院急症时腰椎穿刺不再使用，因为腰椎穿刺不但时间长，有一定危险，而且无法作出定位诊断。另外，对有明显颅内高压的病人，应忌腰穿检查，以免促发脑疝。腰椎穿刺仅用于无明显颅内高压的脑挫裂伤蛛网膜下腔出血的住院病人。

其他辅助检查：
1.颅骨X线平片 多数病人可发现颅骨骨折。颅内生理性钙化斑(如松果体)可出现移位。
2.CT扫描 脑挫裂伤区可见点片状高密度区，或高密度与低密度互相混杂。同时脑室可因脑水肿受压变形。弥漫性脑肿胀可见于一侧或两侧大脑半球，侧脑室受压缩小或消失，中线结构向对侧移位。并发蛛网膜下腔出血时，纵裂池呈纵形宽带状高密度影。脑挫裂伤区脑组织坏死液化后，表现为CT值近脑脊液的低密度区，可长期存在。
3.MRI 一般极少用于急性脑挫裂伤病人诊断，因为其成像较慢且急救设备不能带入机房，但MRI对小的出血灶、早期脑水肿、脑神经及颅后窝结构显示较清楚，有其独具优势。
4.脑血管造影 在缺乏CT的条件下，病情需要可行脑血管造影排除颅内血肿。
出血、水肿情况，还可通过颅内结构改变来判断颅内压是否增高。CT复查还可发现某些迟发性改变。
    2)颅骨平片：不仅了解骨折状况，还可推断颅内伤情。
    3)MRI：作为对CT检查的补充。对微小病灶、早期缺血及小血肿演变的显示有其优势。
    (2)其他检查
    1)腰椎穿刺：了解颅内压及可行脑脊液检验，并可适当引流血性脑脊液。颅内压增高者，谨慎选择。
    2)脑电生理检查：脑电图及诱发电位监测可用于判断脑损伤程度及预后。
    3)颅内压监测：用于评估脑挫裂伤程度，提示有无继发性损伤出现，并指导治疗。
    4)血、脑脊液生化检查：血糖及垂体激素测定可用于预后判断。

【预后】

    脑挫裂伤治疗主要是打断脑损伤后继发性病理改变导致的脑缺血、缺氧、颅内压增高及脑疝的恶性循环。首先给每个病人做出伤情评估，选择完整监护治疗措施，尤其是颅内压监护和CT扫描动态监测。轻、中型病人尽可能选择非手术治疗，保留残存脑功能，重型病人适合手术的，应尽早、尽快手术挽救生命，并尽可能细致手术，减少术后脑膨出和癫痫的发生机会，标准大骨瓣减压也重新被认同。近来亚低温(28～35℃)越来越广泛地被用于治疗重型脑损伤，提高了抢救成功率，但注意治疗时间窗(伤后越早越好)和降温、复温过程(镇静剂、肌松剂、呼吸机配合)细节处理。同时，强调正确使用激素、脑保护剂、脱水剂、钙拮抗剂。
病情监测和预后评估目前有以下几项客观指标：
    1．GCS法    该方法简单易行。GCS积分越低，预后越差。人院后3天GCS积分递降至3分者，均告不治。
    2．颅内压监测    若经治疗后颅内压仍大于40mmHg，预后不佳，死亡率和病残率明显增高。
    3．诱发电位监测    常用体感诱发电位(SEP)、视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位(AEP)，若AEP和SEP正常，VEP消失，反映大脑半球功能障碍。若AEP、SEP和VEP均消失，表明全脑功能障碍，用该法估计严重脑损伤后精确度达80％以上。
    4．心肺功能监测    一旦出现心功能衰竭和呼吸功能衰竭，预后极差。
    5．CT扫描动态观察    不仅可发现迟发性病变，也可客观判定疗效。若发现脑池消失，中线结构移位＞9mm，提示有脑弥漫性损害，约70％以上病人预后不良。
    6．血及脑脊液中的活性物质测定    如垂体激素、内皮素测定也有助于预后判断。

神经系统阳性定位体征结合头部影像学检查可作出定性、定位诊断。
    (1)按伤情重分型(第二届中华神经精神科学术会议，1978年)
    1)轻型：指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折。
    2)中型：轻度脑挫裂伴有或无颅骨骨折及颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内出血。
    4)特重型：重型中更急更重者。
    (2)按GCS评分分型
    1)轻型：13～15分，伤后昏迷30分钟以内。
    2)中型：9～12分，伤后昏迷30分钟至6小时。
    3)重型：3～8分，伤后昏迷6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上。其中3～5分为特重型。
   
    一、多有蛛网膜下腔出血。

疗效判断标准
   
    一、治愈标准 意识清醒，无神经功能缺失，头部CT或MRI示挫伤处脑组织基本正常。病人可恢复原有的生活、工作。
   
    二、好转标准 意识清醒，有轻度记忆障碍、言语障碍、偏瘫等，可独立生活。CT或MRI示脑挫伤区遗有脑退行性改变或脑室轻度扩大。

神经外科疾病诊断流程与治疗策略
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